Пациент жаловался на частое мочеиспускание, ноктурию и прерывистый мочевой поток через 20 лет после первоначального диагноза чистого семиномы стадии I. Пациент -- 60-летний мужчина, который изначально обратился в другое учреждение в 1998 году и прошел правостороннюю радикальную орхиэктомию из-за опухоли яичка. Патология показала стадию I (pT1 N0 M0) чистый семином. Он получил адъювантную лучевую терапию в периаортальных областях и впоследствии хорошо себя чувствовал без признаков рецидива заболевания. Спустя двадцать лет у него появилась частота мочеиспускания, ноктурия и прерывистый мочевой поток. У него был обнаружен аномальный цифровой ректальный осмотр, и ему был проведен трансректальный ультразвук, который показал нерегулярную простату. В конечном итоге ему была проведена биопсия простаты, которая выявила чистый семином в 10 из 12 ядер двусторонне (рисунки --). Маркеры опухоли после диагностики рецидива были следующими: альфа-фетопротеин (AFP) 3.4 и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) < 2. Ультразвуковое исследование левого яичка показало сперматоцеле, но не было явных масс. Стадирование компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, живота и таза продемонстрировало увеличенную простату с экстракапсулярным расширением, инвазией семенных пузырьков, возможной опухолевой инвазией в стенку прямой кишки, усилением 1 см перипростатного лимфатического узла и 6 мм лимфатического узла на правой стороне таза. Затем он был направлен в наш центр третичной медицинской помощи для дальнейшего лечения. Его случай был представлен на междисциплинарном заседании по опухолям мочеполовой системы, где было рекомендовано дальнейшее сканирование. Он прошел сканирование с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ), которое показало, что флудеоксиглюкоза (ФДГ) замещает простату, проникая в правую семенную пузырёк, что приводит к потере нормальных жировых плоскостей между простатой, мочевым пузырём и прямой кишкой, что указывает на экстракапсулярную инвазию, и что ФДГ-авидный правый мезентериальный лимфатический узел указывает на наличие метастаз (рисунок). Медицинская история: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; постназальный дренаж/рецидивирующий синусит; гиперлипидемия - контролируемая диета; низкий уровень тестостерона; дефицит В12. Хирургическая история: левая паховая грыжа -- 2014 год; правое орхиэктомия -- 1998 год; тонзилэктомия -- 3 года. Аллергии: Неизвестные аллергии на лекарства. История семьи: мать - лимфома в возрасте 94 лет; дядя по материнской линии - рак простаты в 80 лет. Социальная история: Пациент отрицал историю курения, употребления алкоголя или наркотиков. В настоящее время он живет со своей женой. У него трое детей. Он пилот. Состояние электрокортикографической активности: 0; оценка боли: 0/10; общее состояние: бодрствующее и ориентированное на место, себя, время, без острой дистрессовой реакции, хорошо выглядящее; голова, уши, глаза, нос и горло: нормоцефалические, атравматические, бесклеточные, влажные слизистые оболочки, без оральных поражений или стоматита; грудная клетка: чистый порт химиотерапии; сердечно-сосудистая система: нормальная S1, S2, регулярный ритм и частота, отсутствие шумов/хрипов/приступов; лёгкие: чистые при аускультации с обеих сторон, отсутствие хрипов/шёпота/хрипов; живот: мягкий, не растянутый, без болезненных ощущений, нормальные звуки кишечника, отсутствие отёка/защиты, отсутствие гепатоспленомегалии; спина: отсутствие болезненности в области между ребрами. Отсутствие болезненности вдоль позвоночника. Конечности: тёплые, хорошо перфузированные, без деформаций суставов. Отсутствие цианоза, клубничности или отёка. Показатели опухоли после диагностики рецидива были следующими: AFP 3.4 и HCG < 2. CT-сканирование грудной клетки, живота и таза показало увеличение простаты с экстракапсулярным расширением, инвазию семенных пузырьков, возможную инвазию опухоли в стенку прямой кишки, усиление 1 см перипростатского лимфатического узла и 6 мм лимфатического узла на правой стороне таза. Обзор литературы: Поздние рецидивы ранних стадий ГЦСТ остаются редким клиническим явлением. Это относится как к чистым семиномам, так и к не-семиномам. Исследования, подробно описанные ниже, пролили свет на дополнительные клинические факторы, связанные с поздними рецидивами, помимо клинической стадии. В частности, существует наблюдение, что не-семиномы имеют более высокую склонность к поздним рецидивам, чем чистые семиноматозные опухоли[]. В то время как лечение рецидива опухоли зародышевых клеток обычно включает хирургическое вмешательство или химиотерапию[,], тщательная оценка локализации опухоли, функционального статуса пациента и предшествующего лечения должна быть принята во внимание при разработке персонализированного подхода, особенно для лечебных целей. Исследование 1263 пациентов с поздним рецидивом ГСТ показало, что положительные опухолевые маркеры при первоначальном представлении и наличие дифференцированной тератомы в послеоперационных хирургических образцах являются предикторами позднего рецидива. Кроме того, поздние рецидивы более чем через 5 лет после первоначальной терапии произошли главным образом у пациентов с метастатическими НГСТ, тогда как поздний рецидив был замечен только в одном случае метастатического семиномы и в одном случае стадии I НГСТ, управляемой наблюдением. У пациентов со стадией I семиномы, лечившихся адъювантной радиацией, последний рецидив в этом исследовании был замечен через 21 месяц[]. Интересно, что очень поздние рецидивы после 5 лет в стадии I и II семиномы, лечившихся послеоперационной радиотерапией, были зарегистрированы и были более распространены в крупной стадии II заболевания[]. Возможность появления нового экстрагонадального первичного опухолевого образования, а не рецидива первоначальной первичной опухоли, должна быть серьезно рассмотрена у этих пациентов. Хотя ионизирующее излучение может иметь поздние последствия, опосредующие новое опухолеобразование, рецидив, который мы описали, произошел за пределами зоны облучения. Таким образом, важно отметить, что было зарегистрировано очень мало случаев первичного семиномы простаты. Насколько нам известно, это образование было описано только в 5 случаях. Хашимото и др. недавно сообщили о случае 54-летнего мужчины с затруднением мочеиспускания, у которого была обнаружена увеличенная и неправильная простата, как у нашего пациента. Биопсия ядра продемонстрировала клетки, положительные на плацентарную щелочную фосфатазу, CD117, периодическую кислоту-Шилля, и отрицательные на цитокератин 7, лейкоцитарный общий антиген, виментин, белок S100, CD30, и антиген, специфичный для простаты. Патологическое обследование было, следовательно, согласовано с семиномой. Примечательно, что у этого пациента были полностью нормальные яички при ультразвуковом и физическом обследовании без других отдаленных заболеваний на визуализации грудной и брюшной томографии. Он был пролечен тремя циклами химиотерапии блеомицином, етопозидом и цисплатином (BEP) и хорошо отреагировал с полным выздоровлением от заболевания. Таким образом, хотя это и редко описывается, понятие экстрагонадальной опухоли из зародышевых клеток, безусловно, правдоподобно, и данные указывают на чувствительность к платине этих конкретных опухолей[,]. В исследовании, проведенном Ольденбургом и соавторами, было изучено 1123 пациента с семиномой и 826 пациентов с не семиномой, в результате чего было выявлено двадцать пять пациентов, у которых развился поздний рецидив. Следует отметить, что четыре из десяти пациентов с первоначальной семиномой рецидивировали с не семиноматозной патологией, один пациент с не семиномой рецидивировал как семинома, и было отмечено три случая недифференцированных карцином. Это наблюдение подразумевает значение биологической гетерогенности в этих рецидивах, что требует всестороннего многодисциплинарного подхода к их лечению. Все десять пациентов с семиномой в этом исследовании и семь из восьми пациентов с не семиномой получали химиотерапию для спасения. Авторы предостерегают относительно использования химиотерапии для спасения пациентов, которые, как считается, имеют поздний рецидив опухоли зародышевых клеток. Действительно, роль хирургической резекции может привести к излечению, как это было у восьми пациентов с не семиномой. Предположительная стратегия лечения включает химиотерапию на основе цисплатина, за которой следует полная резекция остаточных масс, если это необходимо. Описательный анализ 122 случаев злокачественных ГЦТ оценил характеристики позднего рецидива у 50 пациентов с чистым семиномой и 72 пациентов с не-семиномой. Время до позднего рецидива составило 42 месяцев (диапазон от 25 до 276 месяцев) в семиноме и 64,5 месяцев (диапазон от 28 до 216 месяцев) в не-семиноме[]. Широкие диапазоны, наблюдаемые для обоих заболеваний, интригуют и подразумевают, что специфические биологические факторы играют роль в опосредовании рецидивов, таких как представленный выше. Еще одним интригующим наблюдением авторов было то, что для позднего рецидивирующего семиномы 80% случаев развивались из стадии 1 заболевания, а для не-семиномы 75% поздних рецидивов развивались из первичного системного заболевания. Поэтому, в отношении рецидива чистого семиномы мы предполагаем, что клеточные и молекулярные механизмы, регулирующие самообновление, старение и даже внеклеточные контакты, могли бы играть жизнеспособную роль. Факторы, которые могут играть роль в эволюции позднего рецидива, включают нарушение в генах, регулирующих эти процессы, что приводит к сохранению стволовых клеток рака семиномы. Исследования экспрессии генов четко продемонстрировали, что гены человеческих эмбриональных стволовых клеток OCT4, NANOG, STELLAR и GDF3 экспрессируются в семиноме, что подтверждает роль такой механистической эволюции позднего рецидива[]. Вопрос о том, могут ли эти клетки рака-предшественника поддерживать длительное бездействие, за которым следует трансформация в более митогенный фенотип, является предметом дискуссии, но это, конечно, возможно, учитывая редкие, но примечательные сообщения о чистых поздних рецидивах семиномы. Важно отметить, что при сравнении паттерна рецидивов в чистом семиноме было отмечено, что как ранние (< 2 года), так и поздние (< 2 года) рецидивы имеют аналогичные анатомические распределения с небольшими отличиями. В одном ретроспективном обзоре 1060 пациентов с семиномой стадии I было отмечено, что единственным местом рецидива с изолированными парааортальными или тазовыми узлами было средостение, тогда как ранние рецидивы были в области паха, надключичной области и легких. Не было отмечено существенных различий между временем позднего рецидива у пациентов, которым проводилась адъювантная лучевая терапия, и пациентов, которым проводилось активное наблюдение[]. Это в некоторой степени подтверждает аналогичную биологию как у пациентов с ранним, так и с поздним семиномой. Хотя исследования могут быть ограничены пониманием этих механистических факторов из-за небольшого числа рецидивов, решения по лечению позднего рецидива могут быть приняты аналогично решениям по лечению раннего рецидива. Руководство представлено в руководящих принципах Национальной всеобъемлющей сети рака, где хирургическое удаление предпочтительно для одиночных локализованных рецидивов, а также для ранних (< 2 года) рецидивов и системной химиотерапии предпочтительно для поздних (> 2 года) рецидивов, когда операция не является осуществимой. Не установлено, какая терапия является идеальной для рецидива после адъювантной лучевой терапии, но, поскольку эти опухоли могут быть чувствительными к химиотерапии, целесообразно рассмотреть системные и локализованные подходы с предпочтением хирургии, где это возможно. В ранее упомянутом исследовании среди 294 пациентов с чистым семиномой стадии I, получавших адъювантную лучевую терапию после орхиэктомии, 14 (5%) имели рецидив после среднего времени 15 месяцев (диапазон 5-72 месяцев). В частности, более поздние рецидивы были отмечены после адъювантной лучевой терапии у трех пациентов, что составляет 1% от всей группы адъювантной лучевой терапии (3/294) и 21% рецидивов пациентов после адъювантной лучевой терапии (3/14). На сегодняшний день наш случай является единственным известным сообщением о рецидиве чистой семиномы стадии I, произошедшем примерно через 20 лет после адъювантной лучевой терапии. Девять пациентов в обзоре Hosni et al[], у которых рецидив после адъювантной лучевой терапии, продолжили получать химиотерапию с платиновыми препаратами, такими как етопозид и цисплатин (EP). Один пациент с поздним рецидивом в медиастинале получил как химиотерапию, так и адъювантную лучевую терапию, в то время как четыре пациента с изолированным ранним рецидивом в паховой области получили либо адъювантную лучевую терапию (3 пациента), либо диссекцию паховых лимфатических узлов (1 пациент). Важно отметить, что ни один из пациентов в группе адъювантной лучевой терапии не развил второй рецидив. Аналогично, среди пациентов с рецидивом семиномы, лечившихся с помощью активного наблюдения, ни один из пациентов в группе позднего рецидива не развил второй рецидив после адъювантной лучевой терапии или химиотерапии. Хотя это не является окончательным, это предполагает аналогичный профиль химиочувствительности для рецидива семиномы, первоначально лечившийся с помощью активного наблюдения или адъювантной лучевой терапии. Хотя лечение этих рецидивов имеет лечебный потенциал, результаты для семиномы, как правило, лучше, чем для не семиномы. В ретроспективном исследовании Дикманна и др. [], тридцать семь из 72 (51,3%) пациентов с не семиномы не удалось вылечить, в отличие от только 6 из 48 (12,5%) пациентов с семиномой, которым не удалось вылечить. Использование хирургии увеличило шанс вылечить этих пациентов. Это снова поддерживает отличную и, возможно, более химо-резистентную опухолевую биологию для поздних рецидивов, тем более для пациентов, которые ранее получали химиотерапию. Таким образом, хотя семиномы и другие случаи, не подверженные химиотерапии, могут реагировать на химиотерапию, включение опытных урологических хирургов в уход за этими пациентами имеет решающее значение для определения соответствующего вмешательства для наилучших возможных результатов.