Мы обсуждаем случай 63-летней афроамериканской женщины с недавним механическим падением, осложненным переломом шейки левой бедренной кости, требующим левой гемиартропластики за 2 недели до этого, которая была представлена для оценки гнойного дренажа из ее хирургического участка. Она была изменена и гемодинамически нестабильна при представлении, с частотой сердечных сокращений около 30 ударов в минуту и артериальным давлением 80/60. Она была прохладной на ощупь, с хрипами в обеих основаниях легких и расширением венозного русла в угол нижней челюсти. Электрокардиограмма (ЭКГ) продемонстрировала полный сердечный блок (CHB) с ритмом эвакуации соединительной ткани (), и ей начали непрерывную инфузию допамина, и срочно был установлен временный кардиостимулятор с улучшением ее гемодинамики и психического статуса. Она отрицала любое головокружение или повторяющиеся падения, но сообщила об ухудшении усталости за неделю до презентации. Ей не было известно о наличии заболеваний коронарных артерий или структурных пороков сердца, а ЭКГ, сделанная до недавней операции, не продемонстрировала никаких признаков заболеваний проводящих путей (). Дифференциальная диагностика хронического гепатита С включает возрастные дегенеративные заболевания, метаболические расстройства (гипотиреоз, гипогликемия, гиперкалиемия), токсичность лекарств (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), механические осложнения (после клапанных вмешательств, эндокардита) или ишемию коронарных артерий. У нашей пациентки острый инсульт от ишемии, метаболических расстройств или эффектов лекарств казался более вероятным, учитывая ее недавно нормальный ЭКГ. Первоначальные лабораторные данные были значительными для лейкоцитоза 29,7 × 103/мкл с нейтрофильным преобладанием (85%), повышенным уровнем молочной кислоты (6,2 ммоль/л) и острым повреждением почек (Cr 1,7 мг/дл от 0,7 мг/дл за 3 недели до этого). Высокочувствительный тропонин был слегка повышен при представлении (41 нг/л), но затем снизился. Не было никаких других значительных метаболических расстройств, а тиреотропин был в пределах нормы. Пациент отрицал прием дополнительных доз метопролола до представления. До начала эмпирической антибиоттической терапии были взяты пробы крови. ЭКГ на презентации показана в, которая продемонстрировала CHB с соединительным отступлением и прерывистыми преждевременными желудочковыми комплексами. Трансторакальная эхокардиография (TTE) продемонстрировала нормальную функцию левого желудочка без значительных клапанных аномалий или признаков абсцессов. Были взяты пробы крови и раны, и была начата эмпирическая антибактериальная терапия с ванкомицином и цефепимом. Временный трансвенозный кардиостимулятор был помещен с правого внутреннего яремного подхода до перехода в операционную (О) для дебридмента раны в первый день ее госпитализации. Первоначальные пробы крови от презентации, до введения трансвенозного кардиостимулятора, дали положительный результат на S. До тех пор, пока чувствительность не вернулась к метициллин-резистентным организмам, добавлялись ауреус, рифампин и гентамицин. Дальнейшие культуры оставались положительными, и она вернулась в операционную для полного удаления всех аппаратных средств с размещением антибиотика в прокладке. Учитывая отсутствие четкой обратимой этиологии и нормальный ТТЕ, ей планировали установить беспроводной кардиостимулятор, чтобы минимизировать риск инфекционного заболевания, связанного с устройством. До этого была проведена трансоэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ), которая показала наличие подвижной эхо-плотности размером 1,6 × 0,9 см на предсердной стороне перегородки ТП. Она, как представляется, была прикреплена к кольцу и имела высокую подвижность с умеренной трикуспидальной регургитацией (видео 1 и 2). Не было явных признаков формирования абсцесса или другой патологии клапанов. На основании этого факта имплантация кардиостимулятора была отложена, и она продолжила антибактериальную терапию. Было отмечено, что после 72 часов терапии она периодически демонстрировала синусовый ритм с атрио-вентрикулярной блокадой первой степени, но преобладающим ритмом оставался СНБ, что требовало резервной стимуляции. На 5-й день госпитализации она была способна поддерживать нормальный синусовый ритм с нормальным проводящим паттерном на ЭКГ, и трансвенозный кардиостимулятор был удален. Она была обследована в отделении кардиоторакальной хирургии в связи с наличием устойчивой бактериемии и ей была проведена коронарография в рамках предоперационной оценки, которая не выявила обструктивного заболевания коронарных артерий. Учитывая ее клиническое улучшение, восстановление синусового ритма и нерешительность относительно кардиохирургии, ей было назначено 6 недель внутривенного введения антибиотиков с планом повторного проведения ТОЭ и тщательного кардиологического и кардиоторакального хирургического наблюдения в амбулаторных условиях. Согласно документам, она чувствует себя хорошо, хотя она не пришла на запланированный кардиологический прием или повторное проведение ТОЭ, которые сейчас находятся в процессе переназначения.