51-летняя черная женщина с 18-летним опытом курения обратилась в нашу организацию с 3-месячным опытом прогрессивного продуктивного кашля, не реагирующего на антибиотики. Кроме того, она имела одышку при физической нагрузке и потеряла 25 фунтов веса. Ее история болезни включала язву двенадцатиперстной кишки, которая привела к перфорации, что потребовало лапаротомии для исследования 2 года до появления. Другая история включала субарахноидальное кровоизлияние, требующее краниотомии с эвакуацией гематомы примерно за 20 лет до появления, а также гипертонию. Ее семейная история включала диагноз рака яичников у матери в возрасте 54 лет. Пациентка была в браке и работала полный день на стойке регистрации в течение последних 30 лет в транспортной компании. Она сообщила, что употребляет алкоголь дважды в неделю по два напитка. Она отрицала употребление любых рекреационных наркотиков. Она отрицала любое воздействие окружающей среды. Лекарства, которые пациентка получала на момент диагностики, включали амлодипин и альбутерол. Пациентка прошла компьютерную томографию грудной клетки, которая выявила 5,3 × 6-сантиметровую массу в правом плечевой ямке, которая перекрывала правую верхнюю долю бронха с сужением ССС. ССС оставалась рентгенографически открытой (рис.). Жизненно важные показатели пациентки включали в себя температуру 37,0 °C, сердечный пульс 100 ударов в минуту и насыщение кислородом 96% на комнатном воздухе. В то время ее физическое обследование не выявило никаких клинических признаков венозного застоя. У нее не было отека лица, а вены на шее были плоскими и не было никаких признаков дистензии яремной вены. У нее уменьшились дыхательные шумы в правом верхнем и среднем легочном отделе. Кожа шеи и груди была без каких-либо ям или отеков. С неврологической точки зрения пациентка была полностью функциональной, с неповрежденными черепными нервами II-XII и силой 5/5 в верхних и нижних конечностях. Все результаты лабораторных испытаний, включая полный анализ крови и всестороннюю метаболическую панель, были в пределах нормы. Спустя две недели после первоначального осмотра пациентки у неё были обнаружены двусторонние расширенные вены шеи, без отечности лица, шеи или грудной клетки, которые самостоятельно уменьшились и исчезли до начала химиолучевой терапии. В конце концов, ей была проведена эндобронхиальная ультрасонография с тонкоигольной аспирацией правой грудной клетки и лимфатического узла в противоположном медиастинале 4L, что продемонстрировало наличие слабо дифференцированного аденокарциномы НССКЛ в обоих местах. Затем ей была проведена магнитно-резонансная томография мозга (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ (рисунок), которые не выявили признаков метастатического заболевания. Ей был поставлен диагноз аденокарцинома лёгкого IIIB стадии T2bN3M0 в соответствии с рекомендациями Американского объединенного комитета по раку 8-го издания. Пациентка продолжила ускоренное планирование и лечение, учитывая ее рентгенографические данные об экстернальном сужении ССС и результаты физического осмотра, свидетельствующие о легкой и самоограниченной дистензии яремной вены. Ей была назначена окончательная доза облучения в 60 Гр в 30 фракциях одновременно с химиотерапией (цисплатин и етопозид). Пациентка симулировала в положении лежа на спине в аппарате для всего тела Vac-Lok™ (CIVCO Radiotherapy, Orange City, IA, США) с руками над головой. Была проведена четырехмерная (4D) компьютерная томографическая симуляция с использованием симулятора Philips Ingenuity CT (Philips, Cleveland, OH, США) для получения изображений для планирования лечения и оценки внутреннего движения цели. Планирование лечения было выполнено с использованием системы планирования лечения Eclipse® (Varian Medical Systems, Пао Альто, Калифорния, США), а лечение было проведено с использованием системы радиотерапии TrueBeam® (Varian Medical Systems) с двумя объемными модулированными дуговыми пучками, использующими 6-MV фотоны. Объем опухоли (GTV) был контурирован на 4D-КТ-изображениях в различных фазах дыхательного цикла. Был создан внутренний объем цели путем суммирования объемов GTV различных фаз дыхательного цикла. Был использован 5-мм расширение для создания клинического целевого объема и планируемого целевого объема (PTV), соответственно. Девяносто пять процентов PTV получили по крайней мере 57 Гр или 95% предписанной дозы (рис.). Цикл 1 цисплатина (50 мг/м2 в дни 1, 8, 29 и 36) плюс етопозид (50 мг/м2 ежедневно в дни 1-5 и дни 29-33) начался через 2 недели после начала лучевой терапии. Был проведен еще один цикл после завершения лучевой терапии, в общей сложности два цикла химиотерапии. Пациентка испытывала некоторые боли в груди, которые наблюдались на 10-й день химиотерапии. Это событие подозревалось как следствие избыточного внутривенного вливания (3 л) в сочетании с каждой инфузией цисплатина. Это событие произошло на фоне предшествующего стеноза ССС, вызванного внешним давлением от большой правой массы в области грудной клетки. Это набухание разрешилось в течение 1 недели без вмешательства. Пациентка также развила эзофагит, требующий временного размещения желудочного зонда, что потребовало 5-дневной госпитализации. Пациентка вернулась в отделение лучевой онкологии для 3-месячного послеоперационного визита, для которого было назначено сканирование. Пациентка сообщила, что в течение последних 2 недель у нее появилась отечность и боль в правой груди и правой надключичной области, что было для нее новым. Она также жаловалась на ухудшение одышки при физической нагрузке, увеличение веса на 16 фунтов за последние 3 месяца и периодические головные боли. Она отрицала наличие полноты лица, ортопноэ или дисфагии. Осмотр показал, что ее жизненно важные показатели были в пределах нормы; однако у нее была очевидная сжимаемая отечность правой надключичной области и полнота в правой груди. КТ грудной клетки, проведенная за 2 дня до последующего визита, выявила заметное уменьшение размера примерно на 50% обработанной правой грудной клетки (рисунок). Однако СВК была значительно сужена до полной окклюзии на рентгенограмме, несмотря на то, что была сужена, но проходила до лечения. Пациентку направили в отделение неотложной помощи для дальнейшей оценки и лечения. Были проведены консультации по интервенционной радиологии, и было сделано заключение, что синдром СВК у пациентки, вероятно, хронический, исходя из наличия значительных коллатералей. Не было рекомендовано никакого острого вмешательства, и пациентка была выписана домой без осложнений. У пациентки были начальные рентгенологические данные стеноза ССС; однако ее начальный стеноз не вызывал синдром ССС. Пациентка очень хорошо реагировала на лечение, поскольку у нее было заметное уменьшение объема опухоли и уменьшение степени внешнего сдавления ССС. Было странно, что у нее развился синдром ССС, несмотря на ее значительный ответ на лечение. Мы также рассматривали внутренние этиологии синдрома SVC, включая образование тромба, но это не было подтверждено на рентгенограммах. Была проведена консультация с интервенционным радиологом, который просмотрел ее рентгеновские снимки и не думал, что тромб является вероятным сценарием. Была выражена озабоченность по поводу рецидива или персистенции микроскопического заболевания в области SVC, но не было обнаружено радиоактивного флюдеоглюкоза в этой области после лечения ПЭТ (рис. ). Развитие адекватной системы коллатерального кровообращения действительно указывало на хронический характер венозного застоя. Дифференциальная диагностика также включала возможность того, что продолженное стеноз SVC был прямым эффектом лечения (химиорадиация), потому что SVC находился в пределах PTV, получающей полную дозу облучения. SVC была контурирована, а дозиметрические параметры были следующими: минимальная доза для SVC была 59,74 Гр с максимальной дозой для SVC 62,36 Гр, и 95% SVC получили по крайней мере 60,35 Гр (рис. ). Пациентка была представлена на междисциплинарном совещании по опухолям грудной клетки, и наблюдение было рекомендовано на основании отсутствия прогрессирования опухоли и наличия адекватной системы вен. Ее супраклавикулярный и грудной отек был самоограничен, разрешившись в течение 2 недель после ее появления. Через шесть месяцев после завершения лучевой терапии она прошла ПЭТ/КТ, показавшего рецидив заболевания грудной клетки, и биопсию тонкой иглой, подтвердившую метастатический, плохо дифференцированный аденокарцином в лимфатическом узле стадии 4R. Пациентка была помещена на ингибитор PD-1 (программируемого белка гибели клеток 1) -- ниволумаб. Для уточнения состояния была проведена МРТ мозга, которая выявила два кольцевых усиления в левом лобном и правом мозжечковом отделах, наибольшее из которых было 2,2 × 1,8 см в левом лобном отделе. С помощью гамма-ножа® (Elekta, Стокгольм, Швеция) была проведена стереотаксическая радиохирургия двух очагов. Через год после завершения окончательной лучевой терапии у пациентки был обнаружен новый метастатический лево-парето-окципитальный очаг мозга, который в настоящее время находится на стадии лечения. У пациентки не было повторного развития синдрома СВК.