54-летняя женщина проснулась с сильной головной болью и описала ее как «худшую головную боль в своей жизни». Она пошла на работу, как обычно, но позже была отправлена домой из-за отсутствия улучшения боли. Дома она была найдена без сознания членом семьи. Были вызваны медики, и по прибытии ей была сделана интубация и вентиляция легких с помощью звуковых дыхательных движений на месте. Единственными способствующими медицинскими факторами были история курения и брат, который пережил аневризматический инсульт в возрасте 21 года. По прибытии в Национальный центр лечения аневризм головного мозга у пациентки были обнаружены децеребрация и расширение зрачков. По данным первоначального КТ-сканирования, у пациентки была тяжелая геморрагическая аневризма (толстая базальная геморрагическая аневризма с внутрижелудочковым расширением) []. После КТ-сканирования пациентка была срочно прооперирована. Ангиограмма показала наличие аневризмы размером 2,7 мм × 1,8 мм × 1,3 мм, которая возникла из вентрального отдела средней базилярной артерии. Аневризма в области шеи имела максимальные размеры 2,7 мм [рисунки и ]. Двумерные изображения этой аневризмы не выявили сосудов, связанных с местом возникновения аневризмы, а трехмерные снимки подтвердили, что она не разветвляется. После операции пациентка продемонстрировала неврологическое улучшение до такой степени, что она перестала испытывать боль. Поскольку аневризма была небольшой и имела широкое основание, было принято решение провести микрохирургическую клиппировку этой сложной базилярной аневризмы через трансабдоминальный, предсигмоидальный, субтемпоральный доступ. При увеличении изображения под высоким увеличением был получен доступ к области мозжечкопонтинной арки. Было удалено значительное количество субарахноидального сгустка сверху и снизу комплекса седьмого и восьмого черепных нервов. Пятый черепной нерв был идентифицирован сбоку; дополнительный сгусток был удален между пятым черепным нервом и комплексом седьмого и восьмого черепных нервов, что позволило выявить боковую часть базилярного ствола. Диссекция продолжалась между четвертым и пятым черепными нервами. Проксимальный шейный отдел аневризмы был идентифицирован чуть выше четвертого черепного нерва. Временный зажим был помещен на базилярную артерию между четвертым и пятым черепными нервами, после чего был безопасно помещен длинный клип с байонетом поперек шейного отдела аневризмы. Интраоперационная ангиография подтвердила элиминацию аневризмы и сохранение кровотока через базилярную артерию. После операции состояние пациентки продолжало улучшаться, но через неделю было отмечено изменение ее клинического статуса. Дальнейшая радиологическая оценка выявила новую SAH. Экстренная ангиография продемонстрировала рост отдельного, бокового аневризма, возникшего от базилярной артерии, примерно посередине между AICA и SCA []. Этот аневризм был близок, но не соприкасался с ранее удаленным вентральным поражением. Учитывая характер и распределение кровоизлияния на новом КТ-скане, было сочтено, что этот аневризм, вероятно, был ответственен за вторую SAH. Учитывая его небольшой размер, с общим диаметром менее 2 мм и относительно широким шейком, он был сочтен непригодным для эмболизации первичной спиралью. Было рассмотрено эндоваскулярное стентирование, но ввиду недавней крупной операции мы были обеспокоены потенциальной необходимостью приема плавикса, чтобы ограничить риск внутрисосудистого тромбоза. Пациента вернули в операционную, и предыдущий краниотомический разрез был вновь открыт. Вновь был выявлен четвертый черепной нерв; базилярная артерия была широко открыта от задней ямки ниже четвертого и пятого черепных нервов до ее бифуркации. Чтобы можно было сделать клипсерование второго поражения, ранее установленный клип на шее вентрально расположенного аневризма был удален. При этом было замечено, что этот аневризм уже тромбирован. Новый аневризм был идентифицирован, но во время вскрытия начал кровоточить. Чтобы взять ситуацию под контроль, на базилярную артерию ниже четвертого черепного нерва был наложен временный клип. При визуальном осмотре аневризм боковой стенки был сидячим, с тонкими стенками и широкой основой. Сама базилярная артерия в этот момент казалась очень тонкой. Контроль кровотечения был достигнут путем наложения сильно изогнутого клипа поперек передней части базилярной артерии, который слегка натянул шею аневризма, что позволило восстановить боковую стенку базилярной артерии. Второй клип был перенесен на вентральный базилярный аневризм, который был ранее зажат. Пациентка восстановилась медленно, но стабильно. Она прошла повторное ангиографическое сканирование, которое показало стабильное состояние через две недели, три месяца и 18 месяцев. Во время двухлетнего наблюдения пациентка вернулась к работе и не имела явных неврологических нарушений, за исключением односторонней потери слуха после операции.