85-летняя женщина, у которой не было истории хронических заболеваний печени (вирусная инфекция и цирроз), наблюдалась по поводу полипов желчного пузыря и у неё был обнаружен опухоль в печени. Пациентка была направлена в нашу больницу, потому что размер опухоли увеличивался. У неё не было субъективных симптомов, боли в животе или лихорадки. Её история болезни показала гипертонию, клипирование аневризмы для лечения церебрального кровоизлияния и желчные камни. У неё не было истории курения или привычки к алкоголю. Не было замечено семейной истории. Детальное физическое обследование не выявило никаких сердечно-сосудистых или легочных патологий. Лабораторные данные по всем параметрам, включая опухолевые маркеры, были нормальными. Компьютерная томография (КТ) показала, что опухоль выступает за пределы печени и, по-видимому, состоит из двух отдельных компонентов. Компонент опухоли в сегменте IV в печени был сильно усилен, особенно в периферийном крае в ранней и поздней артериальной фазе, после чего в поздней фазе наблюдалось прогрессивное усиление. Однако внепеченочная выступающая область была усилена только в окружающем пространстве; внутри не наблюдалось усиления, что позволяет предположить наличие абсцессноподобной кистозной структуры (рис. ). Ультразвук (УЗИ) также показал, что в опухоли присутствуют два компонента. УЗИ показало, что в печени имеется гиперехоичный компонент, а в области выпячивания наблюдается гипоэхоичность (фиг. а). На УЗИ с усилением контрастного сигнала внутрипеченочная опухоль имела сосудистость на ранней фазе (фиг. b) и имела дефект в фазе Купффера (фиг. c). В области внепеченочного выпячивания окружающая область имела сильное усиление в форме капсулы с пятнистым притоком контрастного вещества, наблюдавшимся внутри. Поэтому внепеченочная область считалась опухолевым компонентом, а не кистозной структурой, такой как абсцесс или гематома. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с диетилентриаминпентаацетидом, эксибензилом и гадолинием (ГД-ЭОБ-ДТПА) (фиг. ) показала, что опухоль имела диаметр 4 см, четкие границы и два компонента. Опухоль имела низкую интенсивность сигнала на изображениях с Т1-взвешиванием и немного более высокую интенсивность сигнала на изображениях с Т2-взвешиванием. Динамическая контрастная МРТ с усилением на ранней фазе показала сильное усиление внутрипеченочной опухоли и слабое усиление капсулы вне опухоли. В поздней фазе внутрипеченочная опухоль имела высокую интенсивность сигнала на периферийном крае и постепенно имела низкую интенсивность в других частях. Наконец, каждая область имела явный дефект в гепатобилиарной фазе. На изображениях с диффузным усилением наблюдался слегка гиперинтенсивный сигнал во всех областях опухоли. В этом случае у пациента не было истории заболевания гепатитом, ожирением, алкоголем и диабетом. Кроме того, не было увеличения экспрессии опухолевых маркеров или воспалительной реакции, а изображения были неспецифическими, что затрудняло диагностику. Мы изначально подозревали ИЦК в опухоли печени, но не могли объяснить выпячивание за пределы печени. Мы поняли, что если внепеченочная составляющая была абсцессом или гематомой, то кровоток внутри узелка был непостоянным. Кроме того, если внутрипеченочная опухоль была ИЦК, то было маловероятно, что она разорвется и образует гематому за пределами печени. Мы подтвердили, что нет холецистита, и что кишечный тракт не присосался, но мы не рассматривали мезенхимальные поражения. Так как визуальная диагностика не привела к окончательной диагностике опухоли, мы изначально планировали диагностическую лапароскопическую операцию. После лапароскопического наблюдения, если подозревался абсцесс, то должна была быть выполнена частичная резекция; если после резекции был диагностирован рак, то должна была быть выполнена дополнительная резекция в два этапа, если это было необходимо. Однако, если подозревался левый гепатектомию, то планировалась лапароскопическая операция. После информирования пациента о вероятности роста опухоли и диагностической цели процедуры, мы получили информированное согласие от пациента. При лапароскопическом наблюдении за поражением (рис. ) на поверхности фасциального связочного аппарата был виден белый узелок, который напоминал карциному. Мезентерий был опухшим и ощущался как будто он содержал твердую массу. Внутриоперационное УЗИ также подтвердило наличие массы в фасциальном связочном аппарате. При непосредственном лапароскопическом наблюдении мы определили, что поражения, идентифицированные как внепеченочные поражения до операции, были злокачественными опухолями. ИЦК возникает из эндотелиальных клеток сегментарных или проксимальных ветвей желчного протока. К сожалению, ИЦК имеет высокий уровень локального рецидива даже после операции. Сегменты, сектора и резекция полупечени Куйона рекомендуется проводить, если степень фиброза печени и объем оставшейся печени являются приемлемыми. Общий объем печени у нашего пациента оценивался в 830 мл, а объем резекции - в 31%. Поскольку остаточный объем печени составлял 570 мл (69%), было решено, что левая гепатектомия возможна. Левэктомия печени и холецистэктомия были выполнены лапароскопически. Пациент не испытывал послеоперационных осложнений и был выписан домой через 10 дней после операции. Макроскопически в печени был обнаружен белый узел размером 15 мм, а в брыжежке -- белый узел размером 29 мм (рис.). Между двумя узлами не было непрерывной связи. Опухоли в печени были волокнистыми, твердыми и не капсульными, тогда как в брыжежке они были капсульными и мягкими с внутренним кровоизлиянием, сопровождавшим капсулу. Микроскопически опухоль имела железистые и папиллярные структуры с небольшим количеством фиброза и инфильтрации воспалительных клеток (рис. T-a, b). Неопластические клетки были колонообразными и кубическими, и у них было высокое нуклоцитоплазматическое соотношение. Опухоль была диагностирована как ИКК (рис. T-a, b). Вокруг опухоли наблюдались множественные сосудистые инвазии (рис. T-c), а также наблюдалась нейронная инвазия (рис. T-d). Оценка Ki-67 была высокой, 57% (рис. T-e). Структуры внепеченочной опухоли были гистологически аналогичны структуре внутрипеченочной основной опухоли (рис. F-a, b). У внепеченочной опухоли имелся обширный некроз в центре (рис. F-c), а жизнеспособные клетки оставались только в периферийной области. Не было инфильтратов в круговой связке печени (рис. F-d), и несколько опухолевых тромбов были обнаружены в мелких венах криковидного связки (рис. F-e, f). В целом, внепеченочная опухоль была диагностирована как гематогенный метастаз ИКК. Предварительная компьютерная томография была неясной, поскольку не была проведена ангиография; однако артерия криковидного связки (FLA) кажется ответвлением от A4 на артериальной фазе КТ с контрастом.