17-летняя девочка ростом 150 см и весом 55 кг была направлена в нашу больницу с нарушением сознания и правой гемипарезом. Ей был поставлен диагноз острой субдуральной и субкортикальной кровоизлияния из-за разрыва АВМ, и была проведена экстренная краниотомия под общей анестезией. У нее была история хирургических операций: левая шунт Блэлока-Таусига в возрасте 2 месяцев, двусторонняя операция Гленна в возрасте 3 лет и паллиативная операция Фонтена (тотальное кавопульмональное соединение без окон в предсердии) в возрасте 5 лет для лечения врожденного гипопластического синдрома левого сердца (HLHS), двустворчатого правого желудочка, атриовентрикулярного дефекта, легочной атрезии и отсутствия нижней вены кавы. Она получала аспирин, варфарин, пропанолол, имидаприл, фуросемид и спиронолактон до операции. Её повседневная жизнь была сохранена. Дооперационная трансторакальная эхокардиография (ТТЕ) показала нормальную систолическую и диастолическую функцию однокамерного желудочка с тривиальной регургитацией атриовентрикулярного клапана. В дополнение к стандартным мониторам Американского общества анестезиологов, мониторинг артериального давления (АД), ЧСС, ЧВД и СЖВ был начат через левую радиальную артерию после подтверждения эквивалентности неинвазивного артериального давления на правой руке пациентки. После индукции общей анестезии с помощью целевого контролируемого вливания пропофола в дозе 3 мкг/мл, инфузии ремифентанила в дозе 0,2 мкг/кг/мин и 40 мг рокурония, была проведена интубация трахеи. Была начата вентиляция с положительным давлением с частотой дыхания 16 вдохов/мин, объемом дыхания 330 мл, соотношением I:E 1:2, положительным конечным экспираторным давлением 0 смH2O и пиковым давлением в дыхательных путях 20 смH2O. Мы ввели центральный венозный катетер через правую внутреннюю яремную вену под рентгеновским флюороскопом на длину 11 см и начали непрерывный мониторинг СЖВ. После установки СЖВ на том же уровне, что и сердце пациентки, начальное значение СЖВ было 15 ммHg; поэтому мы попытались сохранить это значение внутриоперационно. После разреза твердой мозговой оболочки наблюдалось быстрое кровотечение из АВМ, и CVP внезапно снизилась до менее 5 мм рт. ст. (рис. ) Мы сначала быстро ввели 500 мл кристаллоида, 500 мл коллоида и 720 мл свежего замороженного плазмы. Мы не переливали packed red blood cells в это время, потому что до операции наблюдались высокие значения гематокрита (приблизительно 45%). После этого наблюдалось около 1000 мл потери крови и гематокрит снизился до 29%. Затем мы начали переливать packed red blood cells, чтобы предотвратить чрезмерное снижение гематокрита. После переливания жидкости и крови CVP постепенно восстановилась до 10–15 мм рт. ст. Было отмечено около 1700 мл быстрой потери крови за 30 мин. Низкие значения CVP (<5 мм рт. ст.) сохранялись в течение примерно 20 мин. В отличие от этого, наблюдалось лишь небольшое повышение SVV с 5 до 8%. CI сохранялся в пределах допустимого диапазона (2,9–3,5 л/мин/м2). Частота сердечных сокращений (HR) и ABP также поддерживались без использования инотропных или вазопрессоров. Резекция АВМ и внешняя декомпрессия закончились общим временем операции 383 мин, и пациента перевели в отделение интенсивной терапии под седацией и контролируемой вентиляцией. В общей сложности наблюдалось 1960 мл потери крови и 540 мл объема мочи. Было введено 2500 мл кристаллоида и 800 мл коллоида, а также перелито 840 мл packed red blood cells, 1680 мл свежего замороженного плазмы и 400 мл тромбоцитов. Спустя три дня после операции пациентка все еще находилась под контролируемой вентиляцией, но ее гемодинамическое состояние и показатели мониторинга кровообращения были стабильными (ЧСС 75 уд/мин, АД 110/50 мм рт.ст., ЧСС 13 мм рт.ст., ОЦК 4,5 л/мин/м2 и ОЦК 5%). В это время систолическая функция желудочков и диастолическое измерение, измеренное с помощью ТТЕ, были аналогичны тем, которые наблюдались до операции.