52-летний мужчина (89 кг, индекс массы тела 30,1 кг/м2) с опухолью желудка был запланирован на лапароскопическую резекцию желудка. Его история болезни включала гипертонию, сахарный диабет, гиперлипидемию и курение. В операционной после установки стандартных мониторов в эпидуральное пространство на уровне Th8–9 была введена иголка Туохи, при этом пациент находился в правом боковом положении. Игла была направлена в положение, основанное на ориентации ее конуса к голове. В эпидуральное пространство была введена эпидуральная катетер на 5 см. Из катетера не было аспирировано крови или спинномозговой жидкости (СМЖ). Затем через катетер без моторного блока было введено 3 мл 1% мепивакаина. Общая анестезия была индуцирована с помощью 110 мг пропофола и ремифентанила, а трахея была интубирована с помощью 50 мг рокурония. Анестезия поддерживалась смесью кислорода и воздуха и 1,5–2% севофлурана. Шесть миллилитров 1% мепивакаина было введено в эпидуральное пространство за 10 минут до операции, и начался непрерывный вливания 140 мл 0,25% левобупивакаина, 0,5 мг фентанила и 50 мл солевого раствора в эпидуральное пространство со скоростью 4 мл/ч. Жизненно важные признаки пациента оставались стабильными на протяжении всей операции, и он не страдал от сильной гипотензии. Потеря крови была минимальной. По завершении операции пациента вывели из наркоза, и мы подтвердили, что не было никаких признаков слабости мышц нижних конечностей. Была достигнута хорошая анальгезия, и у пациента не было никаких послеоперационных осложнений, связанных с эпидуральной анестезией. В первый послеоперационный день (примерно через 24 часа после операции), когда пациент мог ходить и мочиться без затруднений, катетер для мочеиспускания был удален. Однако, через 30 часов после операции, у него внезапно появилась боль в спине и анурия, и он не мог двигать ни одной из нижних конечностей. Сенсорное ощущение пациента стало тупым ниже его сосков. Хотя из катетера не было аспирировано спинномозговой жидкости, мы предположили, что эпидуральный катетер переместился в субарахноидальное пространство и остановил эпидуральную инфузию. Через два часа после операции пациент смог двигать обеими лодыжками и почувствовал, что его сенсорное ощущение улучшилось. Однако, на второй послеоперационный день, его колено было все еще парализовано, и поэтому мы удалили эпидуральный катетер и провели магнитно-резонансное сканирование его спинного мозга. Т2-взвешенные изображения магнитно-резонансного сканирования показали аномальный сигнал в спинном мозге, который распространялся от уровня Т3 до Т8, что соответствовало травме спинного мозга. [] Однако, не было обнаружено гематомы или абсцесса (которые могли сжать спинной мозг). В частности, в аксиальном изображении было видно «ухо совы» (b), которое является специфическим для инфаркта переднего рога []. Диффузионно-взвешенное изображение (DWI) также показало области гиперинтенсивности, которые соответствовали Т2-взвешенным изображениям, а также уменьшенный коэффициент диффузии (ADC) (данные не показаны). Мы планировали провести ангиографию для выяснения точной причины инфаркта, но пациент не дал на это согласие. На основании результатов МРТ пациента и советов ортопедов и нейрохирургов, ему внутривенно вводили 300 мг гидрокортизона и Эдаравон®, антиоксидант, но не проводили антикоагулянтную терапию из-за страха послеоперационного кровотечения. К сожалению, параплегия пациента и проблемы с чувствительностью не улучшились. На 23-й день после операции пациента перевели в другую больницу для реабилитации. Этиология постэпидуральной анестезии СКИ включает в себя прямое сдавление спинного мозга гематомой или абсцессом, а также ишемию спинного мозга, вторичную по отношению к гипотонии, спазму, эмболии, артериальной диссекции или травме, затрагивающей важные артерии, питающие спинной мозг.[] В данном случае не было обнаружено сдавления спинного мозга гематомой, а также не было выявлено аномальной гипотонии в периоперационный период. В совокупности наиболее вероятной причиной СКИ, наблюдаемой в данном случае, кажется, является окклюзия важных артерий, питающих спинной мозг, в частности передней спинной артерии (АСА). Спинной мозг питается одной передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Спинномозговая артерия отходит от позвоночной артерии, спускается по длине спинного мозга и питает передние две трети спинного мозга. Однако, поскольку вертикальная связность спинномозговой артерии слаба, области спинного мозга, питаемые спинномозговой артерией, уязвимы к ишемии. Закупорка спинномозговой артерии приводит к клиническому состоянию, известному как синдром спинномозговой артерии. Его клинические особенности включают моторный паралич, арефлексию и потерю функции сфинктера кишечника и мочевого пузыря, а сенсорные изменения включают отсутствие боли и температурной чувствительности, в то время как проприоцепция и способность воспринимать вибрацию не нарушены из-за сохранения задних колонн. Симптомы и признаки, наблюдаемые в нашем случае, хорошо согласуются со всеми этими клиническими особенностями синдрома спинномозговой артерии. МРТ является надежным и чувствительным средством оценки травм спинного мозга, которые производят аномальную Т2-гипертензию и усиление на таких сканах ([]) Опухоли, миелит и демиелинизация также производят аномальную Т2-гипертензию, но в нашем случае мы смогли исключить их из-за клинического течения состояний пациента и «узорного» зрения в аксиальном изображении Т2-взвешенного изображения ([]) Диффузная венозная визуализация (ДВИ) признана чувствительным и полезным средством для выявления острых травм спинного мозга ([]) В ДВИ травмы спинного мозга можно обнаружить уже через 3 часа после появления, в то время как для диагностики Т2-взвешенного изображения требуется около 24 часов ([]) Нам надо было провести МРТ, особенно ДВИ, когда пациент впервые пожаловался на слабость мышц нижних конечностей и расстройство мочеиспускания в ПДД 1. Хонг и др. сообщили о случае, когда синдром спинномозговой артерии возник после эпидуральной анестезии для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и предположили, что причиной синдрома спинномозговой артерии была комбинация внутриоперационной гипотензии, положения пациента, остеофитного сужения межпозвоночных отверстий и адреналиновой вазоконстрикции ([]) Хобэй и др. [] предложили следующие факторы риска для периоперационной травмы спинного мозга: предшествующие медицинские состояния (стеноз позвоночного канала, аневризма аорты, васкулит, пожилой возраст, беременность и злокачественное заболевание), эпидуральная анестезия (например, введение адреналина и быстрая инфузия большого количества раствора) и внутриоперационные события (например, гипотензия, экстремальное положение и сосудистое сдавление). В нашем случае, внутриоперационная гипотензия, сдавление спинного мозга эпидуральным гематомой и т. д. были исключены как потенциальные причины травмы спинного мозга. Кроме того, мы не вводили адреналин или большое количество раствора в эпидуральное пространство. Судя по более позднему появлению параплегии и отсутствию гематомы в эпидуральном пространстве, остановка кровоснабжения спинного мозга эпидуральным гематомой может быть наиболее вероятным объяснением травмы спинного мозга пациента. Действительно, пациент страдал от гипертонии, диабета, злокачественного заболевания и гиперлипидемии, все из которых являются факторами риска для тромбоэмболии. Однако Акаши и др. [] недавно предложили, что эпидуральные иглы и катетеры могут непосредственно повреждать питающие спинной мозг артерии (включая передние радиальные артерии). Согласно их гипотезе, постоянное сдавление питающей спинной мозг артерии эпидуральным катетером не может быть полностью исключено в нашем случае. К сожалению, мы не смогли изучить эту гипотезу, потому что эпидуральный катетер был вынут, когда мы получили МРТ-сканирование, и ангиография спинного мозга не была проведена. Хотя уровень инфаркта (Th3-Th8) был немного выше, чем уровень, при котором эпидуральная пункция была фактически выполнена (Th8-9), эпидуральный катетер мог достичь этих областей, потому что он был введен и продвинут на основании положения иглы в головной части. В любом случае, было невозможно определить единственную причину синдрома ASA, наблюдаемого в данном случае. Однако, когда пациент жалуется на слабость мышц нижних конечностей и/или аномальное ощущение, важно как можно скорее провести МРТ-обследование и лечение, чтобы избежать постоянной параплегии, особенно после эпидуральной анальгезии.