28-летний индийский пациент мужского пола с правой коленью, опухшей в течение полутора лет, связанной с сильной болью и невозможностью нести вес на правой нижней конечности. Начало отека было связано с низкой степенью постоянной температуры тела в течение шести месяцев, которая уменьшалась при приеме антипиретиков, и повторялась. Рентгенограммы правой коленки не выявили значительной патологии суставов или костей. Пациенту местный врач рекомендовал принимать амоксициллин-клавуланат в дозе 625 мг три раза в день вместе с низкими дозами стероидов (5 мг преднизолона один раз в день). В течение месяца после начала антитуберкулезной терапии его лихорадка уменьшилась, но одновременно с этим у него появились высыпания по всему телу, сопровождавшиеся зудом. Симптомы были отнесены к реакции гиперчувствительности на пиразинамид. Антитуберкулезные препараты были прекращены на пять дней, и симптомы были устранены с помощью лево-цетиризина. Пиразинамид был исключен из схемы лечения. Пациента попросили продолжать прием остальных лекарств. Он принимал антитуберкулезные препараты в течение семи месяцев, но не уменьшился размер отека колена и отека. Примерно через семь месяцев после начала антитуберкулезного лечения у него был эпизод генерализованных тонико-клонических судорог, который был устранен таблеткой леветирацетама. Затем ему было рекомендовано пройти магнитно-резонансную томографию мозга. Она выявила гипертензию в лобной доле левого полушария, которая была гипертензией на Т2 и гипотензией на Т1, размер правого полушария составлял 2,9 × 2,4 × 2,7 см, а левого - 2,2 × 2,2 × 1,9 см. Было снова предположено, что это проявление диссеминированного туберкулеза из-за эндемичности туберкулеза в регионе, и его фокус был сочтен лежать в области коленного сустава и левой доли легкого. Затем амикацин и моксифлоксацин были добавлены в антитуберкулезный режим, подозревая, что это случай мульти-лекарственной резистентности туберкулеза. Не было изменения размера отека колена, кроме того, появился отек в правой проксимальной конечности, близко к коленному суставу после десяти месяцев антитуберкулезной терапии. Он снова имел два эпизода генерализованных тонико-клонических судорог после одиннадцати месяцев антитуберкулезной терапии. Затем был добавлен фенитоин для лечения судорог вместе с антитуберкулезными препаратами. Учитывая лекарственные взаимодействия между рифампицином и фенитоином, уровень фенитоина в сыворотке был измерен и доза препарата была скорректирована. После этого он был доставлен в ортопедический амбулаторный отдел нашего института с жалобами на боль и отек колена, распространяющийся до правой ноги. Не было истории каких-либо инвазивных процедур (биопсия или аспирация) в области правого колена. При осмотре он казался вялым и не имел лихорадки. Его системный осмотр, включая грудную клетку, был без замечаний. У него был мягкий, мягкий, колебательный, нежный, умеренно теплый, хорошо определенный отек размером 7 × 5 см на антеролатеральной стороне правого колена и проксимальной конечности (рисунок). Контрастная усиленная МРТ правого коленного сустава выявила инфильтративную периферическую усиливающуюся лезию, которая была гипертензией на Т2 и гипотензией на Т1, в боковой тибиальной кондилле с конгломератом, лобулярным сигналом, похожим на легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочную легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная легочная ле Сканирование грудной клетки с помощью компьютерной томографии с усилением контраста (КТ с усилением контраста) выявило нерегулярный, умеренно толстостенный кавитационный очаг в верхней доле левого легкого с узелковыми образованиями вдоль внутренней стенки полости в некоторых местах и хорошо выраженными внутрикавитационными узелками в верхней части полости, что позволяет предположить наличие диссеминированного аспергиллеза (рисунок). Это также можно объяснить образованием туберкулезной кавитационной полости, за которой последовал развитие внутри нее аспергиллеза. В литературе также описан кастный аспергиллез, обусловленный смежным поражением ребер от легочного очага []. Это было исключено, поскольку сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ) было выполнено с использованием окон как для легких, так и для костей, а также из-за отсутствия плевритной боли, локализованной болезненности и отека. Была проведена биопсия правой проксимальной части берцовой кости, и гистопатологический отчет выявил некротическую ткань с острым воспалительным экссудатом и очаговым образованием гигантских клеток, что свидетельствует об остеомиелите (рисунок А). Наличие отека коленного сустава наряду с вышеуказанными результатами указывало на сопутствующее вовлечение колена от остеомиелитического очага, вызывающего септический артрит. Гистопатологический отчет из внутрисуставной жидкости продемонстрировал в основном острый воспалительный экссудат и некроз наряду с эпизодическими гигантскими клетками. Окраска для кислотостойкого бациллы была отрицательной. Окрашенный периодическим кислотным сфигом (PAS) участок ткани показал толстые септатные грибковые гифы видов Aspergillus (рисунок В). Окрашенный метинамином-серебром участок ткани также показал септатные гифы видов Aspergillus (рисунок С). Тест на галактоманнан также был положительным во внутрисуставной жидкости, что свидетельствует о присутствии Aspergillus. Рост Aspergillus flavus был замечен на грибковой культуральной среде (рисунок D). После вышеуказанных исследований был поставлен диагноз диссеминированного аспергиллеза. Впоследствии ему был назначен пероральный вориконазол и внутривенный амфотерицин В (в течение 15 дней), поскольку эта комбинированная терапия, как сообщается, эффективна при инвазивном аспергиллезе [], наряду с внутривенным дексаметазоном и была проведена артротомия колена. Были обнаружены эрозии на бедренной и подколенной поверхностях суставов с географически гиперпигментированными поражениями. Мертвые и некротические ткани были удалены из коленного сустава и была проведена тщательная промывка. Образцы биопсии, отправленные из кости, а также синовиальной жидкости во время артротомии, подтвердили наличие Aspergillus flavus. Синовиальная жидкость, отправленная для культивирования, также дала колонии Aspergillus flavus на грибковой питательной среде, что подтвердило наличие случая доказанного аспергиллеза. После операции у него не было повторного повышения температуры или судорог, а после 3 месяцев противогрибкового лечения пероральным вориконазолом отек и боль в колене уменьшились. Самый распространенный организм, участвующий в септическом артрите, -- это стафилококк. [] Грибковые инфекции, особенно Candida и Aspergillus, хотя и редкие, чаще всего встречаются у диабетиков и лиц с подавленным иммунитетом. [] Они приводят к оппортунистической инфекции, когда снижается иммунитет организма. Что касается аспергиллеза, то он поражает в большинстве случаев легкие, мозг, почки, печень и желудочно-кишечный тракт. [] Аспергиллез также предрасполагает к поражению позвонков и ребер. [] Наиболее часто поражается тазобедренный сустав, за которым следуют колено, запястье и лодыжка среди случаев суставного аспергиллеза. [] Род аспергилл включает более 35 видов сапрофитных плесеней, среди которых Aspergillus fumigatus является наиболее распространенным патогенным организмом. Диагностика остеомиелита, вызванного Aspergillus, часто требует более строгих мер, чем в случаях бактериального остеомиелита. Общепринятая норма в его диагностике включает повторную культуру грибка из пораженного участка вместе с гисто-патологическим исследованием, демонстрирующим воспалительные экссудаты, реакцию гигантских клеток и многочисленные ветвящиеся грибковые гифы. Эти находки вместе с клиническими проявлениями заболевания помогают в постановке диагноза []. В случаях септического артрита организм может быть изолирован из синовиальной жидкости, а общее количество лейкоцитов обычно превышает 5000/мм3, что связано с относительной нейтрофилией. Грибок растет очень быстро, и культуры обычно видны через 2-4 дня, хотя в некоторых случаях может потребоваться более длительный инкубационный период. Грибок широко распространен в окружающей среде и инфицирует почти каждого из нас, но клинические проявления чаще всего появляются в случаях иммунокомпетентных пациентов. Хотя недавние исследования сообщают, что остеомиелит, вызванный Aspergillus, можно увидеть также у иммунокомпетентных пациентов, септический артрит у таких пациентов по-прежнему считается редким явлением, и его патогенез неизвестен [, ]. В нашем случае ни клинические особенности, ни отчеты об исследованиях не указывали на какие-либо признаки иммуносупрессии. Лечение аспергиллеза суставов включает хирургический дренаж вместе с введением противогрибковых средств, таких как амфотерицин В и вориконазол. Однако нет консенсуса по поводу использования амфотерицина В или вориконазола в лечении аспергиллеза суставов. [] Существует риск нефротоксичности при использовании амфотерицина В, поэтому его максимальную дозу и продолжительность следует строго регулировать. Вориконазол можно использовать как в виде внутривенного, так и в виде перорального препарата с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с амфотерицином В.