Мы представляем случай 49-летнего испаноязычного мужчины с ВИЧ. Пациенту был поставлен диагноз ВИЧ-положительный в 1984 году, инфекция, скорее всего, была результатом гомосексуального контакта. Он также был ВИЧ-положительным на гепатит А и гепатит В, отрицательным на гепатит С и отрицательным на сифилис. Его общий и фракционный уровень билирубина был нормальным, и в его истории болезни не было истории болезни болезни Гилберта. В 2001 году он перенес эпизод бактериальной пневмонии, а в 2002 году достиг своего нижнего предела CD4, с 24 клетками/мм3 и вирусным плазменным зарядом ВИЧ-РНК (ВИЧ-РНК pVL) более 600 000 копий/мл. В 2003 году ему был поставлен диагноз и он лечился от орального саркомы Капоши. Будучи стюардессой, она вела беспокойный образ жизни и лечилась от ВИЧ-инфекции в разных странах. В результате, его история лечения включала несколько комбинаций HAART: (1) тенофовир дизопроксил + диданозин + эфавиренз (TDF + ddI + EFV); (2) тенофовир дизопроксил + зидовудин + лопинавир/ритонавир (TDF + AZT + LPV/r); (3) ставудин + диданозин + лопинавир/ритонавир (d4T+ ddI + LPV/r); (4) ставудин + диданозин + эфавиренз (d4T+ ddI + EFV); и (5) диданозин 250 мг один раз в день + тенофовир дизопроксил + эфавиренз (ddI 250 + TDF + EFV). Причины перехода от одного режима к другому в период с 2002 по январь 2005 года включали вирусологическую неудачу, диарею и развитие липодистрофии. Когда мы впервые обследовали пациента в январе 2005 года, его уровень CD4 составлял 208 клеток/мм3, а вирусная нагрузка была примерно 8000 копий/мл. Тестирование генотипа показало мутацию 190Q, связанную с EFV, и мутацию 65R, связанную с TDF. В домене протеазы был заметен только полиморфизм 63P. Был начат новый режим лечения ddI (400 мг один раз в день), d4T (40 мг два раза в день) и саквинавир, усиленный ритонавиром (SQV/r), 1000 мг/100 мг два раза в день. В сентябре 2005 года его ВИЧ-РНК pVL была неопределимой, а количество CD4 клеток увеличилось до 232 клеток/мм3. В это время его общая концентрация билирубина была 1,40 мг/дл (неконъюгированный билирубин 1 мг/дл; конъюгированный билирубин 0,40 мг/дл). Несколько недель спустя пациент вернулся в свою родную страну в Южной Америке и был осмотрен снова в марте 2006 года, во время которого его виро-иммунологический контроль был близок к тому, который был получен в Италии шесть месяцев назад. В мае 2006 года он вернулся в наш центр, жалуясь на колющие боли в животе и диарею до восьми раз в день. При физическом осмотре был отмечен склеральный желтуха. После исключения токсичности препаратов, вирусного гепатита и злоупотребления алкоголем стало очевидно, что он был переведен с SQV/r на ATV/r, находясь в своей родной стране. Лабораторные данные показали гипербилирубинемию 3 степени (общий билирубин 5,4 мг/дл; неконъюгированный билирубин 5,1 мг/дл; конъюгированный билирубин 0,3 мг/дл), в то время как его ВИЧ-РНК pVL и количество CD4 оставались в основном неизменными. Его минимальная плазменная концентрация ATV была измерена с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (HPLC) и составила 5,2 мкг/мл, что примерно в десять раз превышает терапевтический уровень 0,15-0,85 мкг/мл []. Точность приема препарата и забора крови были проверены и подтверждены как правильные. Пациент обратился за медицинской помощью в Милане в связи с острым началом рвоты и диареи в мае 2006 года, через неделю после осмотра в нашем учреждении. Была отмечена концентрация общего билирубина в сыворотке крови 7,6 мг/дл (неконъюгированный билирубин 7 мг/дл; конъюгированный билирубин 0,6 мг/дл), но уровни трансаминаз были в пределах нормального диапазона, как и гамма-ГТ и алкальфатаза. Пациента выписали из отделения неотложной помощи, поскольку его желудочно-кишечные симптомы уменьшились. В июне 2006 года пациент вернулся в нашу клинику, но по-прежнему демонстрировал мягкий склеральный желтушный синдром, но в остальном был бессимптомным. На этом этапе он представил записку от своего врача из Южной Америки, в которой говорилось, что он принимал 300 мг ATV, усиленного 200 мг ритонавира (RTV). Таким образом, с мая 2006 года была принята неправильная доза RTV. В июне 2006 года HPLC-тест подтвердил высокий уровень ATV Ctrough (5,4 мкг/мл) (рисунок). Интересно, что общая концентрация билирубина спонтанно уменьшилась до 3 мг/дл. Доза усиления ATV была снижена до 100 мг, что привело к уменьшению склерального желтушного синдрома и общей концентрации билирубина до 4,3 мг/мл (неконъюгированный билирубин 3,9 мг/дл; конъюгированный билирубин 0,4 мг/дл). Его уровни ATV Ctrough также снизились, но были все еще выше терапевтического диапазона. Пациент проходил последующие ежемесячные оценки. В июле 2006 года он продемонстрировал мягкий склеральный желтушный синдром, CD4-клеток > 300 клеток/мм3 и неопределяемый вирусный груз. Однако его общая концентрация билирубина и ATV Ctrough оставались неизменными. В августе 2006 года у пациента исчез желтуха, его концентрация общего билирубина в сыворотке заметно уменьшилась, а количество CD4-клеток осталось неизменным, хотя уровень РНК ВИЧ-вируса увеличился примерно до 200 копий/мл. Его уровень ATV Ctrough был ниже предела обнаружения (0,1 мкг/мл), несмотря на его приверженность к терапии. Таким образом, как общее билирубиновое, так и ATV Ctrough уменьшились после снижения дозы РТВ. Во время последнего посещения клиники в августе 2006 года концентрация общего билирубина у пациента была нормальной, но ATV Ctrough был ниже терапевтического диапазона. Пациент не вернулся в нашу клинику и поэтому не был обследован повторно.