Un pacient de 74 de ani, cu antecedente de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), a fost internat în unitatea de terapie intensivă (UTI) pentru pneumonie de aspirație și insuficiență respiratorie. A avut un tratament de lungă durată și un tub de alimentare nazoduodenal plasat orbește la pat. O radiografie toracică a arătat că poziția tubului nazoduodenal de alimentare era în torace. O radiografie abdominală a arătat, de asemenea, că tubul nazoduodenal de alimentare nu era plasat în abdomen. Laringoscopia vizuală a arătat că tubul a intrat în căile respiratorii împreună cu traheea.