O femeie de 33 de ani a fost trimisă la clinică pentru tratamentul # 46, care îi provoca durere pulsantă recurentă. Nu existau antecedente de traume, spitalizare sau boli medicale endocrine și sistemice. Investigațiile hematologice, inclusiv hemoleucograma completă, precum și calciul, fosforul și fosfataza alcalină, se încadrau în limite normale. Examenul capului și gâtului nu a evidențiat semne de adenopatie, parestezie sau deficit al nervului motor. Examenul intraoral a evidențiat molarii maxilari stângi și #17 neerupți. Examenul clinic a evidențiat o igienă orală moderată și țesuturi gingivale sănătoase. Mobilitatea dinților se încadra în limite normale. Inițial, ortopanul (OPG) care a fost făcut într-o clinică dentară locală a fost investigat pentru simptomele pacientului. Radiografia a arătat că există dovezi radiografice ale resorbției interne în #16 #36 #37 #46 #47 și resorbție internă cu dinți neerupiți #17, #26, #27, #28. S-a luat decizia de a efectua CBCT cu reconstrucție tridimensională (3D) pentru a obține o localizare și o definire mai precisă a caracteristicilor patologice ale zonelor de resorbție. Analiza CBCT s-a efectuat în toate cele trei dimensiuni - imagini axiale, sagitale și transversale - cu o grosime a secțiunii de 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, SUA) împreună cu imagini 3D. Imaginile CBCT au arătat clar resorbția internă în camera pulpară a dinților. S-a diagnosticat, de asemenea, că resorbția internă a provocat perforări în dinți, cum ar fi o perforare la suprafața linguală a #36 #37. În plus, imaginile CBCT transversale ale #26 au arătat un parodontită apicală care a determinat îngroșarea membranei sinusului maxilar, devenită groasă, împreună cu o comunicare între sinusul maxilar și rădăcinile #26. Mai mult, pe baza plângerilor pacientului, #46 a fost examinat separat. Dintele a fost pozitiv la testul pulpei electrice, la fel ca și ceilalți dinți din cadran și nu a prezentat nici carii, nici decolorare și a fost ușor sensibil la percuție. Imaginile CBCT au arătat, de asemenea, resorbția internă în rădăcina distală și în camera pulpară și o perforare a resorbției la suprafața linguală a dintelui. Mai mult, în timp ce examina imaginile CBCT transversale, s-a demonstrat, de asemenea, o resorbție multiplă în #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. Resorbțiile interne ale acestor dinți nu au fost clare în imaginile OPG și unele dintre ele nu au putut fi vizualizate în această imagine. CBCT demonstrează clar cavitățile de resorbție internă ale acestor dinți. Pe baza diagnosticului de resorbție internă multiplă pe imaginile OPG și CBCT, s-a decis, de asemenea, să se facă un examen dentar pentru ceilalți membri ai familiei pentru a detecta resorbții interne multiple din cauza influenței ereditare. Cu toate acestea, nu s-a putut efectua niciun examen clinic sau radiografic, deoarece nu a fost posibil să se ia legătura cu niciunul dintre membrii familiei, care locuiau cu toții într-un alt oraș. În primul rând, s-a decis inițierea unui tratament de canal pentru #46 și încercarea de a repara defectul de resorbție folosind agregat de trioxid de minerale (MTA), din cauza problemei majore a pacientului. Când a fost detectată o zonă de perforare pe suprafața linguală a coroanei după ce s-a efectuat accesul coronal. Întreaga leziune a fost complet debridată și irigată, și s-a aplicat agregat de trioxid de minerale (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) și a fost compactat în defect înainte de a fi sigilat temporar. Cu toate acestea, la sfârșitul celor 2 săptămâni, s-a format un sinus de drenaj pe suprafața bucală. Astfel, s-a decis extragerea dintelui deoarece s-a observat infecție datorită zonelor de resorbție internă deschise către mediul oral. Cu toate că s-a decis continuarea tratamentului tuturor celorlalte dinți cu resorbție internă după ce principalele probleme asociate cu #46 au fost rezolvate, pacientul nu a participat la următoarele întâlniri. Dintele extras a fost examinat histologic și țesutul pulpei a arătat o inflamație cronică cu zone largi de infiltrare a celulelor limfo-plasmatice și proliferare a celulelor epiteliale. Dentina a arătat o resorbție generalizată și zone de nouă formare osteodentină. S-a presupus că celulele epiteliale au venit din afara dinților după ce resorbția internă a ajuns la perforarea rădăcinii. Resorbția internă multiplă este rară și etiologia sa este necunoscută, deși au fost implicați câțiva factori predispozanți: carie, infecție a pulpei, expunerea pulpei, traumă, pulpotomie, căldură extremă, tratament ortodontic și influență ereditară. Acești factori predispozanți stimulează țesutul pulpei, apare inflamația și apoi unele dintre celulele nediferențiate din pulpă pot fi convertite în osteoclaste sau macrofage, rezultând resorbția dentină. [] Relația cu boala sistemică nu a fost încă raportată [,]. Rabinowitch [] a raportat un caz de resorbție internă în care nimic din istoricul pacientului, cu excepția bruxismului, nu putea explica fenomenul. Urban et al. [] a observat procesul de resorbție internă în incisivul central stâng al maxilarului la gemeni și a raportat legătura dintre polimorfismul genei interleukin (IL)-1 și resorbția rădăcinii. Stewart [] a raportat, de asemenea, procesul de resorbție internă în incisivii primari ai maxilarului la gemeni și a sugerat o influență ereditară. În cazul nostru, pacienta a avut o resorbție internă multiplă a molarilor, dintre care unii nu au erupt. Acest caz poate fi clasificat ca o resorbție idiopatică adevărată, deoarece nu s-au găsit factori locali sau sistemici legați de resorbția rădăcinii. Pacienta nu a primit niciun tratament ortodontic și nici nu a folosit vreo formă de albire a dinților. Nu a suferit niciun fel de leziune a regiunii orofaciale și nu există nicio înregistrare a unei afecțiuni sistemice sau a unei predispoziții genetice care ar putea contribui la apariția acestor constatări. În timpul examinării intraorale nu s-a găsit nicio dovadă a unor obiceiuri parafuncționale, a unui traumatism ocluzal sau a unei boli parodontale. Au fost raportate modificări calcificate în cazuri de resorbție internă, în care nu a fost menționată nicio asociere cu osul din jur. Sweet [] a analizat literatura de specialitate privind resorbția internă și a citat câteva cazuri în care au avut loc modificări reparatorii, iar țesutul calcificat nou format a înlocuit dentina și pulpa. Yoneda et al. [] a raportat că resorbția internă poate duce la perforarea suprafeței rădăcinii sau la fractura dintelui și că țesutul de granulare, care a crescut după perforare, este considerat a fi adevărata cauză a mirosului neplăcut oral. În cazul nostru, țesutul de granulare, care a crescut după perforarea resorbției interne, a fost considerat a fi o cauză a mirosului neplăcut. Diagnosticul de resorbție internă se bazează în primul rând pe examinarea radiografică, cu informații suplimentare obținute din istoricul medical și din constatările clinice. Problema în diagnosticare a fost evidențiată în literatura de specialitate. Mattar et al. [] au raportat un caz de resorbție cervicală externă multiplă invazivă în funcție de localizare și de caracteristicile clinice și radiografice ale leziunilor. Problema în diagnosticare apare atunci când leziunea ECR nu este accesibilă prin sondare și este proiectată radiologic peste canalul radicular. Ambele leziuni pot avea un aspect radiografic similar. Leziunile de resorbție a rădăcinii interne sunt netede și în general distribuite simetric pe rădăcină. Radiolucența resorbției radiculare interne are o densitate uniformă, iar camera pulpară sau conturul canalului radicular nu pot fi urmate prin leziune, deoarece pereții canalului se umflă. Leziunile de resorbție a rădăcinii interne pot fi, de asemenea, oval, radiolucențe circumscrise în continuitate cu pereții canalului, în contrast, leziunile ECR au margini care sunt slab definite și asimetrice, cu variații de radiodensitate în corpul leziunii. Peretele canalului trebuie să fie trasabil prin leziunea ECR deoarece este suprapus peste canalul radicular [] Odată ce a fost diagnosticată resorbția internă a rădăcinii, medicul trebuie să ia o decizie cu privire la prognosticul dintelui. Dacă dintele este considerat restabil și are un prognostic rezonabil, tratamentul canalului radicular este tratamentul de alegere. Scopul tratamentului canalului radicular este de a elimina orice țesut apical vital rămas și porțiunea coronară necrotică a pulpei care ar putea susține și stimula celulele resorbtive prin intermediul aportului de sânge și de a dezinfecta și de a obtura sistemul canalului radicular. Pe de altă parte, tratamentul resorbției externe a rădăcinii cervicale depinde de severitate, localizare, dacă defectul a perforat sistemul canalului radicular și de restabilirea dintelui. În literatura de specialitate au fost sugerate mai multe regimuri de tratament, în funcție de natura leziunii externe de resorbție a rădăcinii cervicale. Acestea includ replantarea intenționată, regenerarea țesutului ghidat, tratarea leziunii externe de resorbție a rădăcinii cervicale printr-o abordare internă și erupția ortodontică forțată. În esență, tratamentul implică îndepărtarea completă a țesutului resorbtiv și restabilirea defectului. Tratamentul endodontic ar putea fi necesar și în cazurile în care leziunea a perforat canalul radicular. Mai multe studii au concluzionat că probabilitatea rezultatelor fals-negative este una dintre limitările metodelor care utilizează radiografia convențională pentru a diagnostica resorbția inflamatorie a rădăcinilor. Precizia diagnosticului bazat pe examinarea radiografică convențională și digitală este limitată de faptul că imaginile produse de aceste tehnici oferă doar o reprezentare bidimensională a obiectelor tridimensionale []. Precizia ridicată a imaginilor CBCT este un instrument valoros pentru analiza structurii dintelui și a anatomiei adiacente []. Întrucât scanările CBCT oferă imagini tridimensionale, acestea prezintă o performanță de diagnostic superioară imaginilor radiografice convenționale pentru a determina extinderea reală a procesului de resorbție []. Câteva dintre beneficiile utilizării CBCT în diagnosticarea afecțiunilor endodontice sunt precizia ridicată în detectarea leziunilor rădăcinilor în primele stadii, sprijinul pe care îl oferă pentru stabilirea unui diagnostic diferențial și faptul că este o tehnică neinvazivă [,]. Mai multe rapoarte de caz și serii de cazuri au confirmat utilitatea CBCT în diagnosticarea și gestionarea leziunilor de resorbție []. Patel et al. [] au comparat acuratețea radiografiei intraorale periapicale cu CBCT pentru detectarea și gestionarea leziunilor de resorbție a rădăcinii. În acest caz, 9 molari, 6 premolari și 3 canini cu resorbție internă au fost detectați cu ajutorul radiografiei intraorale și al imaginilor CBCT. Am ales CBCT pentru a diagnostica mai bine amploarea reală a leziunii și pentru a detecta posibile perforări cu leziunile. Autorii au concluzionat că precizia superioară a CBCT garantează că natura reală a leziunii poate fi evaluată, inclusiv perforările rădăcinii și dacă leziunea poate fi tratată cu ajutorul CBCT []. Cu toate acestea, deși cazul de față a demonstrat în diagnosticul inițial că imaginile CBCT au fost superioare în eficacitatea de diagnostic a imaginii panoramice, trebuie reamintit că imaginile CBCT nu trebuie să înlocuiască în mod necesar prima etapă a imaginilor periapicale intra-orale convenționale. Din punctul de vedere al riscului de radiație, CBCT pare să aibă de trei până la șapte ori riscul unei examinări panoramice, în funcție de zona examinată, gradul de colimare și versiunea software-ului de achiziție. Astfel, decizia de a selecta o modalitate de imagistică în scopuri de diagnostic, ca în acest caz pentru urmărirea sinusului maxilar, ar trebui să se bazeze pe randamentul de diagnostic preconizat și în conformitate cu principiul ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Cu toate că s-a raportat că oprirea spontană a procesului de resorbție a molarilor primari poate fi considerată un rezultat posibil dacă nu există un fond inflamator, mai mulți autori au sugerat tratamentul endodontic de îndată ce resorbția internă este detectată, în cazul în care nu a avut loc încă o perforare a suprafeței exterioare și/sau o fractură a dintelui []. Cu toate acestea, există abordări diferite în tratamentul unei resorbții interne perforante. Terapia de canal radicular combinată cu corecție chirurgicală poate fi singura opțiune în unele cazuri []. Terapia de remineralizare cu hidroxid de calciu, care formează o matrice de țesut dur împotriva căreia să se condenseze materialul de umplere a rădăcinii, a fost susținută de alții []. Aplicarea MTA la locul perforării exclude, ca în acest caz, necesitatea unei intervenții chirurgicale sau a unui tratament prelungit cu hidroxid de calciu. MTA poate asigura o bună etanșare a defectului, permițând ulterior o tehnică convențională de umplere a canalului radicular []. MTA poate fi selectat datorită abilităților sale cunoscute ca material de reparație, împreună cu capacitatea sa de etanșare și rezistența mecanică. Deși materialul MTA a dus la rezolvarea rapidă a simptomelor și semnelor, în acest caz particular nu s-a observat o reparație de succes a perforării de resorbție internă.