Un bărbat alb, în vârstă de 53 de ani, cu mâna dreaptă, a fost internat în camera de urgență a instituției noastre cu o istorie de două zile de vedere dublă, dizartrie și dificultăți de înghițire și de mers. Simptomele sale au apărut brusc, cu o agravare treptată. Nu putea să meargă din cauza fricii de a cădea și nu putea să mănânce sau să bea din cauza sufocării. Vederea sa dublă era mai gravă când privea spre partea stângă. A observat o lipsă de coordonare și o lipsă de coordonare în ambele extremități superioare și inferioare. O examinare a sistemelor nu a evidențiat nimic pentru cefalee, greață, vărsături, febră, durere facială, slăbiciune sau amorțeală nou-apărută, durere sau rigiditate a gâtului sau pierdere în greutate și apetit. Istoricul medical al pacientului a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2, hiperlipidemie, apnee obstructivă în somn și infarct medular drept cu doi ani înainte de prezentare. Avea o slăbiciune reziduală pe partea stângă și mergea cu un baston la momentul inițial. A negat fumatul, consumul de alcool și utilizarea de droguri recreaționale. Medicamentele luate acasă includeau amlodipină, atenolol, clopidogrel, gabapentin, insulină, losartan, metformină, spironolactonă și ibuprofen. La prezentare, tensiunea arterială sistolică a pacientului a fost ridicată, în intervalul 200-220 mmHg. Examenul său fizic a fost semnificativ pentru mișcările oculare dezconjugate cu nistagmus multidirecțional, paralizia rectusului medial de pe partea dreaptă cu privire la privirea orizontală spre partea stângă, sugerând o oftalmoplegie internucleară dreaptă (INO), fără defect pupilar afferent și cu reflex pupilar normal și examen fundoscopic. Senzațiile faciale ale pacientului au fost normale până la senzații tactile fine și stimuli dureroși. Nu a existat slăbiciune musculară facială. A avut contracții continue, involuntare și ritmice ale palatului moale, fără un sunet de clic audibil. Rezultatele examenului motor al pacientului au fost semnificative pentru spasticitate, slăbiciune ușoară și reflexe tendinoase profunde rapide în extremitățile superioare și inferioare. Senzațiile pacientului au fost diminuate până la vibrații până la glezne, bilateral, cu senzație tactilă fină și senzație de durere. A avut rezultate anormale la testele deget-la-nas și călcâi-la-șold în extremitățile superioare și inferioare, bilateral. Nu a putut să stea cu ochii deschiși. Nu s-au observat tremori în cap sau în extremitățile superioare și inferioare. Scorul său pe scala accidentului vascular cerebral a Institutului Național de Sănătate a fost de 6 (2 puncte fiecare pentru disartrie, ataxie și driftul extremităților superioare și inferioare pe partea stângă). Diagnosticele diferențiale luate în considerare au fost posibilul infarct multifocal în circulația posterioară; boli demielinizante, cum ar fi encefalomielita demielinizantă acută, scleroza multiplă și neuromielitida optică; și boli neuroinfecțioase, cum ar fi boala Whipple și neurosarcoidoza. Accidentul vascular cerebral acut a fost considerat ridicat în diagnosticul diferențial, având în vedere factorii de risc vasculari necontrolați multipli ai pacientului, istoricul anterior al accidentului vascular cerebral și acuitatea debutului simptomelor. Analiza sângelui pacientului a evidențiat leucocitoză de 18900 celule/mm3 (intervalul de referință 3600-11200 celule/mm3), care a scăzut la 14800 celule/mm3 a doua zi. Avea o creștere ușoară a azotului ureic din sânge de 27 mg/dl (intervalul de referință 9-25 mg/dl) și creatininei de 1,34 mg/dl (intervalul de referință 0,7-1,3 mg/dl) la internare, care s-au normalizat a doua zi cu hidratare intravenoasă. Am crezut că leucocitoza pacientului și parametrii renali ușor crescuți au fost cauzate de deshidratare. Rezultatul analizei toxicologice a urinei a fost neimportant. Un panou de rezistență la clopidogrel a arătat un răspuns subterapeutic cu inhibarea adenozinei difosfat de 31% (intervalul de referință 50-100%). Avea hemoglobină glicată A1c de 7,6 g%, nivel de lipoproteine cu densitate mică de 178 mg/dl și nivel de trigliceride de 359 mg/dl. O scanare tomografică computerizată (CT) a capului pacientului a arătat o încărcătură mică de boală a vaselor mici fără hemoragie sau semne precoce de accident vascular cerebral ischemic. O angiografie CT a capului și gâtului a arătat ocluzie cronică a segmentului V4 al arterei vertebrale drepte cu reconstituire distală prin ramuri colaterale de 5 mm înainte de originea arterei basilare cu un anevrism sedent de 7 mm × 7 mm la vârful basilarei (Fig.