Un mascul de 9 ani, castrat, de rasă domestică, a fost prezentat medicului său veterinar pentru letargie și scăderea apetitului. Cu nouă luni înainte de această prezentare, pacientul fusese diagnosticat cu boală renală; la acea dată azotul ureic din sânge (BUN) era de 107 mg/dL (intervalul de referință [RI] 15-34 mg/dL), creatinina 9,2 mg/dL (RI 0,8-2,3 mg/dL) și greutatea specifică a urinei (USG) 1,019. În fișă au fost consemnate pietre în rinichi, deși nu sunt disponibile rapoarte de imagistică de diagnostic. După terapia cu fluide și alte tratamente de susținere, valorile renale s-au îmbunătățit în luna următoare, la BUN 32 mg/dL și creatinină 2,1 mg/dL. La prezentarea la medicul primar, azotemia severă a reapărut cu BUN 96 (RI 16-36) și creatinină 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). Hemoleucograma completă a fost în concordanță cu un leucogramă de stres: leucocite 14 × 109/L (RI 5.5 × 109-19.5 × 109/L), neutrofile segmentate 76% (RI 35% - 75%), și limfocite 14% (RI 20% - 45%). Analiza urinei a identificat isostenurie (USG 1.012), cu un raport normal proteină: creatinină de 0.3. Nu s-a efectuat cultură de urină. Un test ELISA a fost negativ pentru anticorpi împotriva virusului imunodeficienței feline, antigenul virusului leucemiei feline și antigenul viermilor cardiaci. Tratamentul a inclus terapie cu fluide și cefovecin 8 mg/kg subcutanat (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, SUA), dar în a șaptea zi de tratament azotemia s-a agravat, cu BUN 201 mg/dL și creatinină 16.2 mg/dL. Radiografiile abdominale au arătat un rinichi drept mic, un rinichi stâng ușor mărit, opacitate minerală punctată în regiunea pelviană a rinichiului stâng și opacități minerale multiple sugestive pentru calculi urinari. Pacientul a fost apoi trimis la un spital de specialitate (Spitalul A). La prezentarea la Spitalul A, s-a depistat un murmur de inimă sistolic de gradul II/VI, iar tensiunea arterială Doppler a fost de 160 mmHg. S-a efectuat cultura urinei, care a fost negativă. Ultrasonografia abdomenului a evidențiat dilatarea bilaterală a bazinului renal (dreapta 0,3 cm, stânga 0,45 cm), rinichii stângi, dilatarea ureterului stâng cu litiază ureterală, diminuarea cortico-medulară a rinichilor în mod bilateral și un rinichi stâng mai mic decât cel drept (lungimea în secțiunea transversală: dreapta 2,05 cm, stânga 4,23 cm). Radiografiile întregului corp au evidențiat o creștere minimă a atriului stâng și un rinichi stâng neregulat (6 cm lungime) cu litiază ureterală și litiază renală stângă. S-a instituit tratament medical cu diureză continuă, amlodipină 0,15 mg/kg pe cale orală (PO) q24h, ampicilină/sulbactam 22 mg/kg intravenos (IV) q12h, amitriptilină 1,2 mg/kg PO q24h, prazosin 0,06 mg/kg PO q12h, famotidină 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfină 0,007 mg/kg SC q12h și hidroxid de aluminiu. După 2 zile, BUN-ul a crescut ușor la 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), dar creatinina a crescut progresiv la 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Tensiunea arterială a crescut la 190 mmHg, măsurată prin Doppler. Repetarea ecografiei a evidențiat o dilatare progresivă a bazinului renal stâng la 0,57 cm (), în timp ce bazinul renal drept a rămas stabil. Repetarea radiografiilor a evidențiat prezența unui exces de lichid cu o creștere moderată a dimensiunii conturului cardiac și o vascularizare pulmonară lobară caudală proeminentă. În spațiul retroperitoneal s-au observat opacități lichide subțiri (). Pisica a fost apoi trimisă la un al doilea spital de specialitate (Spitalul B). La sosirea la Spitalul B, pacientul a fost tensionat la palpare la nivelul rinichiului stâng și a avut un murmur cardiac de gradul II/VI. Părea bine hidratat, iar membranele mucoase, scorul stării corpului și sunetele pulmonare erau normale. Laboratoarele interne de bază au arătat BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL), creatinină 14.9 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL) și potasiu 3.9 mmol/L (RI 2.9–4.2 mmol/L). Deoarece pacientul a fost prezentat în timpul orelor de urgență, ecocardiograma a fost amânată până a doua zi. Având în vedere preocuparea pentru obstrucția ureterală, a fost planificată decompresia rinichiului stâng prin bypass ureteral subcutanat (SUB) sau stent ureteral dublu. Abordarea chirurgicală a abdomenului a evidențiat o cantitate moderată de lichid abdominal liber. Rinchiul stâng a fost mărit și de culoare pală, cu vascularizare a capsulei renale. Rinchiul drept a fost mic și neregulat. Având în vedere aspectul anormal al rinchiului stâng, a fost efectuat un aspiratul cortexului renal stâng pentru citologie (acel de calibru 22, seringă de 3 ml). În plus, a fost colectat urină din pelvisul renal pentru cultură bacteriană și fungică, utilizând un ac intravenos de calibru 22. Pielo-grafia intraoperatorie a demonstrat un ureter proximal dilatat, torturous, cu obstrucție proximală. A fost încercat plasarea unui stent ureteral, dar a fost întrerupt când un ghidaj de 150 cm x 0,018 inch (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, SUA) nu a putut trece de joncțiunea ureterovesicală. A fost plasat un dispozitiv SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, SUA), constând dintr-un tub de nefrostomie și un tub de cistostomie conectate printr-un port de perfuzie subcutanat, așa cum este descris în altă parte. Un studiu de contrast a confirmat permeabilitatea sistemului. A fost plasat un dren Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, SUA), un cateter urinar din cauciuc roșu de 3,5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, SUA), un tub esofagostomic de 14 French (MILA International) în regiunea cervicală mijlocie stângă și un cateter cu trei lumenuri de 5,5 French x 13 cm (Jorgensen Labs, Loveland, CO, SUA) în vena jugulară dreaptă. Înainte de recuperare, a fost obținută o proiecție radiografică laterală dreaptă pentru a documenta plasarea corectă a sistemului SUB (). Tratamentul de susținere postoperator imediat a constat într-o combinație de cristaloid izotonic echilibrat (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, SUA) și un cristaloid hipotonic (2,5% dextroză și 0,45% clorură de sodiu; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, SUA), acid ticarcilină/clavulanic (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, SUA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotectori și analgezie. În ziua 1 postoperator, ecocardiograma a evidențiat o hipertrofie concentrică a ventriculului stâng (peretele posterior al ventriculului stâng la sfârșitul diastolei 6,59 mm, septul interventricular la sfârșitul diastolei 6,71 mm), compatibilă fie cu hipertensiunea cronică, fie cu cardiomiopatia hipertrofică primară. Dovezile de supraîncărcare cu lichid au inclus efuziunea pericardică ușoară și dilatarea ușoară a tuturor camerelor. Terapia cu lichide IV a fost apoi redusă la minimum, cu apă suplimentară furnizată prin tubul de esofagostomie. În ziua 2 postoperator, cateterul urinar a fost îndepărtat. Valorile renale ale pacientului s-au îmbunătățit rapid, cu un gaz sanguin în ziua 3 postoperator care a arătat BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) și creatinină 2.4 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Ticarcilina/acidul clavulanic a fost întrerupt în favoarea amoxicilinei/clavulanatului (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. La patru zile postoperator, repetarea ecografiei rinichiului stâng a arătat că a fost rezolvată problema de la nivelul rinichiului stâng (). Pacientul a avut o obstrucție uretrală, care a fost rezolvată cu ajutorul unui cateter urinar din cauciuc roșu de 3.5 French, însă în ziua următoare BUN a crescut la >140 mg/dL (RI 15–34) și creatinina la 9.3 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Alanina amino-transferaza a devenit ridicată (137 U/L; RI 12–130 U/L). Câinele a dezvoltat oligurie relativă (producție urinară de 0.68 ml/kg/oră) și a avut dovezi de supraîncărcare continuă cu fluide, indicată de edemul subcutanat generalizat și chemosis. Furosemida (Vedco Inc, St Joseph, MD, SUA) 1.9 mg/kg IV a fost administrată de două ori, urmată de o perfuzie cu viteză constantă de 0.25 mg/kg/oră. Enrofloxacina (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, SUA) 5 mg/kg IV q24h a fost adăugată, și amoxicilina/clavulanatul a fost întrerupt. Pacientul a îndepărtat din greșeală cateterul uretral și a fost capabil să urineze în mod productiv. La șase zile postoperator, a devenit disponibilă citologia renală obținută în momentul operației. Lamele erau celulare și considerate a fi de o calitate excelentă. Era prezentă o inflamație mixtă moderată a neutrofilelor, macrofagelor și a eozinofilelor rare. Au fost identificați organisme fungice/drojdii ovale și ocazional înmugurite, libere în fundal și fagocitate de macrofage; aspectul organismelor era în concordanță cu candida. Culturile bacteriene și fungice de urină aspirată din pelvisul renal în momentul operației au fost negative, iar o preparată de urină concentrată pentru citologie a fost doar puțin celulară, fără organisme infecțioase observate. Tratamentul pentru infecția fungică a fost început cu suspensie orală de fluconazol (Greenstone LLC, Peapack, NJ, SUA) 7 mg/kg enteral q12h. Enrofloxacina a fost întreruptă. În aceeași zi, portul sistemului SUB a fost obstrucționat cu resturi și a fost schimbat sub anestezie. În ziua 7 postoperator, volumul de celule sanguine al pacientului a scăzut la 15% cu o proteină totală de 6,2 g/dL. A fost administrată o transfuzie de celule roșii sanguine (35 ml) fără complicații, în urma dozelor de furosemid 2 mg/kg IV și de dexametazonă SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. În ziua 8 postoperator, creatinina și potasiul au continuat să crească, iar pacientul a prezentat semne de supraîncărcare progresivă cu lichide, care includea acum și dezvoltarea de efuzie pleurală. Thoracocentesis a dat 110 ml de lichid pleural. Valorile renale au atins un nivel maxim postoperator în ziua 9 (3 zile după începerea tratamentului cu fluconazol), cu BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) și creatinină 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). După această perioadă, azotemia s-a ameliorat rapid; în ziua 13, BUN a fost de 56 mg/dL și creatinina 2.8 mg/dL (). Ultrasunetele au arătat lichid perirenal redus pe partea stângă. Sistemul SUB a fost spălat, demonstrând un flux normal. Pacientul a fost externat și fluconazolul a fost continuat timp de 3 luni. La 12 săptămâni postoperator, pacientul a prezentat semne clinice de hiporexie și vocalizare în timpul mesei, cu o lipază pancreatică felină (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, SUA) de 32 µg/L (RI 0–3,5 µg/L). Nu a existat obstrucție a SUB sau a uretrei și nu a existat dilatare a pelvisului renal când a fost examinat ecografic. O cultură de urină a crescut în același timp Enterococcus >100,000 organisme/mL. Pacientul a fost tratat cu succes pentru pancreatită presupusă și infecție a tractului urinar. La 5 luni postoperator, pacientul a fost bine cu creatinină 2,5 mg/dL și BUN 39 mg/dL; culturile bacteriene și fungice de urină au fost negative. La 7 luni postoperator, valorile renale ale pacientului au crescut din nou (creatinină 5,6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). Sistemul său SUB a rămas patent și cultura bacteriană de urină a fost negativă; cultura fungică de urină nu a fost repetată. Fluconazolul a fost reluat (6,8 mg/kg PO q12h), iar o săptămână mai târziu valorile renale au scăzut din nou (creatinină 3,1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). La 11 luni (338 zile) postoperator, pacientul a fost eutanasiat din cauza progresiei bolii renale în ciuda terapiei antifungice sistemice și a unui sistem SUB patent. Histopatologia postmortem a rinichilor a arătat fibroză interstițială cronică cu nefrită tubulointerstițială, glomerulonefrită și dilatare tubulară; aceste modificări sunt în concordanță cu nefrită cronică și boală obstructivă. Nu au fost găsiți organisme pe colorantul de argint methenamine al lui Grocott/Gimori și cultura fungică a țesutului renal a fost negativă.