Un pacient de 43 de ani, de origine evreiască sefardă, care era sănătos, s-a prezentat la o unitate medicală locală cu dureri în piept și dispnee de efort, care au început mai devreme în acea zi, după o săptămână de tratament care a inclus pierderea poftei de mâncare și diaree, care s-au rezolvat cu o zi înainte de prezentare. A fost supus unui examen inițial standard în cadrul departamentului de urgență și a fost diagnosticat cu embolie pulmonară acută (EP), cu un embolus de tip șa și o încărcătură trombotică bilaterală mare, disfuncție sistolică a ventriculului drept și niveluri ușor crescute ale troponinei serice. A fost internat la unitatea locală de terapie intensivă cardiacă și s-a început administrarea de heparină nefracționată. În următoarele câteva zile, funcția ventriculului drept s-a deteriorat în continuare, în ciuda tratamentului, conform studiilor ecocardiografice seriale, iar pacientul a fost transferat la centrul nostru medical terțiar, unde sunt disponibile mai multe linii de tratament. La sosire, pacientul era asimptomatic și avea semne vitale stabile. Panou-ul său de laborator de rutină a arătat o funcție renală normală, troponină-I de înaltă sensibilitate și niveluri de lactat. Examenul său fizic a fost pozitiv pentru distensie venoasă jugulară, dar a fost altfel remarcabil. Electrocardiograma pacientului a arătat un ritm sinusal normal cu un ax QRS normal și inversare a undei T în derivele V1-4 (). Ecocardiograma a demonstrat un RV dilatat cu funcție sistolică moderat redusă și presiune pulmonară sistolică estimată moderată (eSPAP) de 50 mmHg. A doua zi, CDT a fost efectuat folosind sistemul endovascular EkoSonic, plasat bilateral. În timpul a 9,5 ore, a primit un total de 19 mg de alteplase. În timpul terapiei, nivelurile de D-dimer au crescut de la un nivel de referință de 7000 ng/mL la 121 000 ng/mL, în timp ce nivelurile de fibrinogen au scăzut de la 560 mg/dL la 398 mg/dL. Din păcate, o ecocardiogramă de urmărire efectuată a doua zi nu a arătat modificări semnificative. În ziua 2 după CDT, pacientul a suferit un episod de sincopă datorată efortului, fără aritmie asociată, convulsii sau traume secundare. În ziua 3 după CDT, angiografia tomografică computerizată a arătat o imagine mixtă compusă din agravarea încărcării centrale a trombilor și o ameliorare parțială a unor vase segmentare și subsegmentare bilaterale (). Sonografia Doppler cu compresie a relevat un mic tromb al venei popliteale drepte. Nivelurile de peptid natriuretic cerebral (BNP) au fost crescute la 244 pg/mL, iar nivelurile de troponină, care au fost anterior normale, au crescut până la un nivel maxim de 88 ng/L. În acel moment, știam că pacientul a fost negativ pentru anticorpi anti-fosfolipid, dar alte studii de laborator pentru hipercoagulabilitate erau încă în așteptare. Cazul a fost prezentat unei echipe multidisciplinare de răspuns la PE (PERT) și s-a emis ipoteza că pacientul, care în momentul deteriorării clinice semnificate de episodul sincopal a fost tratat cu heparină nefracționată timp de 10 zile, ar putea suferi de trombocitopenie indusă de heparină (HIT). O analiză a nivelului anterior al trombocitelor, care a fost în mare parte ignorată, deoarece se încadra în limite normale, a arătat o tendință descendentă treptată, de la nivelurile inițiale de 260 k/mcl la un nadir în jurul nivelului de 180 k/mcl (). Aceasta a însemnat că pacientul a îndeplinit criteriile mai puțin importante privind nivelul trombocitelor pentru HIT, de a avea o scădere de 30-50% a nivelului trombocitelor, precum și îndeplinirea celorlalte trei criterii ale scorului 4 t pentru HIT, pentru un total de 6 puncte, care este clasificat ca probabilitate mare (). Pacientul a fost testat pentru anticorpi imuni la heparină, care au fost puternic pozitivi la 6,8 U/mL, stabilind diagnosticul de HIT. Alte diagnostice diferențiale au fost considerate ca având o probabilitate mică din cauza lipsei de constatări de susținere. Acestea au inclus, printre altele, coagularea intravasculară diseminată, sepsisul, microangiopatia hemolitică, lupusul eritematos sistemic, sindromul anti-fosfolipid și trombocitopenia indusă de medicamente. Pacientul a fost trecut de la heparină intravenoasă continuă la terapia cu bivalirudină în urma întâlnirii PERT, iar aceasta a fost continuată după stabilirea diagnosticului de HIT. O ecocardiogramă efectuată a doua zi a arătat un RV normal ca mărime și funcționare, cu eSPAP moderat estimat. Studiile ulterioare din următoarele câteva zile au arătat, de asemenea, dimensiunea și funcționarea normală a RV, cu o scădere treptată a eSPAP. Biomarkerii serici, cum ar fi troponina-I și BNP, s-au normalizat rapid, iar nivelurile de trombocite s-au stabilizat în jurul valorii de 340 k/mcl. Studiile de laborator anterioare pentru hipercoagulabilitate au fost pozitive pentru heterozigozitatea metilentetrahidrofolat reductazei, iar nivelurile de antitrombină au fost scăzute (58%), deși acest test a fost efectuat după câteva zile de terapie cu heparină nefracționată. Pacientul a început să se mobilizeze și a fost asimptomatic. După 6 zile de tratament cu bivalirudină, în doze cuprinse între 0,4 și 2,0 mg/kg/h și titrare în funcție de timpul parțial de tromboplastină, pacientul a fost trecut pe tratament oral cu rivaroxaban. Doza inițială de rivaroxaban a fost de 15 mg b.i.d., timp de 3 săptămâni, urmată de o doză de întreținere de 15 mg o.d. continuată permanent în timpul următoarelor vizite de urmărire. Restul șederii pacientului a fost fără evenimente și a fost ulterior externat la domiciliu în stare clinică bună. La vizita de urmărire de la 6 luni, pacientul a fost bine și și-a reluat stilul de viață anterior fără limitări. Un mic tromb asimptomatic persistent a fost încă prezent în vena popliteală dreaptă. Cronologia clinică completă este rezumată în.