Doamna D, o femeie de 34 de ani cu tulburare severă de utilizare a opioidelor (OUD), a fost internată într-un centru medical academic pentru înlocuirea electivă a valvei tricuspide proteice. Cu trei ani înainte, ea a suferit o înlocuire a valvei proteice pentru endocardită cu Staphylococcus aureus susceptibil la meticilină, care a necesitat intervenție urgentă din cauza prezenței vegetațiilor mari și a regurgitării tricuspide severe. După primul episod de endocardită, ea a continuat să își injecteze fentanil. A dezvoltat trei episoade suplimentare de endocardită bacteriană asociată cu proteza valvei tricuspide, precum și câteva episoade de endocardită negativă la cultură, pentru care a primit antibiotice. A încercat metadona și buprenorfina-naloxona ca medicamente pentru tulburarea de utilizare a opioidelor (MOUD), dar acestea nu i-au redus inițial utilizarea de opioide fără prescripție medicală. După aproximativ 2 ani, în contextul unei prezențe mai mari la programul său de întreținere cu metadonă, ea a încetat să utilizeze opioide injectabile. Cam în același timp, a început să dezvolte dispnee progresivă. A făcut o ecocardiogramă în ambulatoriu, care a evidențiat regurgitare tricuspidă severă recurentă cu o valvă prostetică fluturată și o funcționare sistolică a ventriculului drept în curs de agravare, fără dovezi de endocardită activă. Astfel, a fost evaluată pentru înlocuirea valvei prostetice. Istoricul medical al doamnei D a fost marcat de hepatită cronică C și embolie pulmonară septică, secundară IDU, precum și insuficiență cardiacă stângă cu fracție de ejecție păstrată, considerată a fi atribuibilă IDU, precum și obezitate. Condițiile de sănătate mintală au inclus depresie, anxietate și tulburare de stres post-traumatic. Locuia cu soțul într-un apartament. Istoricul familial a inclus tulburări de consum de alcool și cocaină, precum și tulburări de sănătate mintală nespecificate la mama și sora ei. Istoricul său de consum de substanțe a inclus utilizarea intranazală și injectabilă de fentanil și cocaină, cu un istoric pe toată durata vieții de două supradoze de opioide, necesitând o dată administrarea de naloxone. Fuma câteva țigări pe zi și folosea ocazional canabis. Când a început pentru prima dată tratamentul cu metadonă, a omis frecvent dozele. Cu toate acestea, la momentul evaluării pentru înlocuirea valvei protetice, nu a mai luat opioide prescrise de mai bine de un an. Avea o bună reputație în cadrul programului său de întreținere cu metadonă, unde i s-a prescris 77 mg metadonă zilnic cu 13 doze „de luat acasă”. Dozele de metadonă care pot fi administrate în mod independent într-un mediu neobservat sunt furnizate clienților care demonstrează o aderență moderată la metadonă și stabilitate în recuperarea lor și reduc frecvența cu care clienții trebuie să se prezinte la clinică. În special, dozele „de luat acasă” ale doamnei D au fost eliberate în contextul politicilor de extindere a excepțiilor pentru serviciile de abuz de substanțe și de sănătate mintală (SAMHSA) puse în aplicare în timpul pandemiei COVID-19. Această extindere a permis flexibilitate în prescrierea dozelor „de luat acasă” pacienților care erau mai puțin stabili în recuperarea lor, dar care erau complexi din punct de vedere medical și cu risc ridicat de complicații ale COVID-19. Dovezile timpurii sugerează că aceste doze „de luat acasă” extinse cresc implicarea în tratament și satisfacția pacienților, cu consecințe negative minime [, ]. Echipa de endocardită a Centrului Medical Boston, cunoscută sub numele de „Grupul de lucru pentru endocardită”, a supravegheat evaluarea doamnei D pentru înlocuirea valvei. Această echipă a fost creată în 2017 pentru a promova tratamentul bazat pe dovezi pentru pacienții cu endocardită și pentru a minimiza măsura în care stigmatul a influențat îngrijirea pentru PWID și include furnizori multidisciplinari din cardiologie, chirurgie cardiotoracică, medicină pentru dependență, boli infecțioase și îngrijire neurocritică. Doamna D a fost inițial conectată la grupul de lucru prin intermediul cardiologului său ambulatoriu. Ca parte a evaluării sale de către grupul de lucru, doamna D a participat la întâlniri ambulatorii cu medicină pentru boli infecțioase, chirurgie cardiotoracică și dependență. De asemenea, ea s-a întâlnit cu medicul său de familie, care a fost conștient de evaluarea în curs și a fost susținător. Pe baza simptomelor doamnei D. și a constatărilor ecocardiografice, a fost recomandată înlocuirea valvei. Întrucât nu a îndeplinit criteriile pentru o înlocuire urgentă a valvei (de exemplu, insuficiență cardiacă evidentă, bloc cardiac, infecție în curs de desfășurare în ciuda terapiei antibiotice corespunzătoare, vegetație mobilă mare, fenomene embolice recurente) [], ci mai degrabă a avut sechele compensate ale unei intervenții anterioare, grupul de lucru a fost capabil să o urmărească pe termen lung. Au colaborat cu programul său de întreținere cu metadonă și au evaluat stabilitatea recuperării, care a inclus luarea în considerare a „capitalului său de recuperare” (susținerea familiei, locuință stabilă, timp în recuperare, printre altele), precum și respectarea MOUD. După evaluări secvențiale, membrii echipei grupului de lucru au stabilit că beneficiile au depășit riscurile unei intervenții procedurale. Astfel, ea a suferit o înlocuire transcateter a valvei tricuspide, aleasă în locul unei proceduri chirurgicale deschise, din cauza riscurilor de complicații asociate cu a doua sternotomie. Doamna D a fost internată în spital pentru monitorizare post-procedurală, iar în acel moment, soțul ei a dezvăluit că ea a încetat să ia metadonă cu o săptămână înainte, fără ca furnizorii de servicii să știe. Echipa principală a chemat echipa de consultanță în dependență pentru asistență, căreia doamna D i-a confirmat dorința de a menține abstinența de opioide fără utilizarea MOUD. Înainte de a se stabili un plan de tratament alternativ, ea a părăsit spitalul prin externare la cererea pacientului. Furnizorul de servicii de dependență din cadrul Grupului de lucru pentru endocardită, care a fost în contact cu echipa de consultanță în domeniul dependenței în timpul internării, a luat legătura cu doamna D și a programat o vizită de urmărire în ambulatoriu. La vizita în ambulatoriu, doamna D a început să ia naltrexonă pe cale orală, conform preferinței sale. La scurt timp după aceea, din cauza poftelor persistente de opiacee, a început să cumpere metadonă fără rețetă, în timp ce aștepta să fie reinternată într-un program de întreținere cu metadonă. Furnizorul de servicii de dependență a colaborat cu un program local de întreținere cu metadonă pentru a accelera admiterea doamnei D la clinică și a comunicat frecvent cu doamna D în această perioadă. Furnizorii de servicii de cardiologie și psihiatrie pentru pacienți externi ai doamnei D au urmărit îndeaproape situația, au reprogramat întâlnirile ratate, după caz, și au oferit asistență pentru transport. La acea vreme, grupul de lucru nu avea un navigator pentru pacienți, astfel încât coordonarea îngrijirii a revenit furnizorilor individuali de servicii pentru pacienți externi și personalului lor clinic. Din păcate, doamna D nu s-a calificat pentru sprijin suplimentar la domiciliu, cum ar fi o asistentă medicală. În timp ce aștepta admiterea la clinica de metadonă, doamna D a folosit fentanil intranazal, ceea ce a dus la o supradoză care a necesitat inversarea cu naloxonă. După supradoza sa non-letală, ea s-a reangajat cu succes în programul său de întreținere cu metadonă. Nu a mai avut episoade suplimentare de endocardită sau agravare a insuficienței cardiace și rămâne pe MOUD.