O pacientă de 79 de ani a fost trimisă la spitalul nostru pentru stenoză aortică severă și dispnee progresivă de efort (NYHA stadiul III). Era cunoscută pentru hipertensiune, hipercolesterolemie, coronaropatie bitronculară cu o stenoză severă a arterei coronare anterioare stângi și o stenoză nesemnificativă a arterei circumflexă, precum și pentru insuficiență arterială a membrelor inferioare (stadiul III al clasificării Leriche) cu stentarea ambelor artere iliace comune cu câțiva ani în urmă. La internare, examenul fizic a evidențiat semne de insuficiență cardiacă cu edem al membrelor inferioare și crepitus bazal la auscultația pulmonară. Restul examenului fizic a fost marcat de o desaturare de 88% în timp ce respira aerul ambiental, o tensiune arterială de 96/55 mmHg (tensiune arterială medie, 68 mmHg) cu o frecvență cardiacă de repaus de 86 b.p.m. Murmurul aortic sistolic (4/6) radiind pe arterele carotide a fost detectat la auscultația cardiacă. Examenul neurologic a fost normal. Rezultatele de laborator sunt relevante doar pentru o creștere a NT-pro-BNP la 2800 ng/L. Înainte de a fi trimis la instituția noastră, pacientul a fost supus unui ergometru. Acesta s-a oprit după un efort de 25 W (21% din valoarea estimată) din cauza dispneei, care a reprezentat 2,1 echivalente metabolice, fapt ce a confirmat starea fizică precară a pacientului. Coronarografia a evidențiat o coronaropatie bitronculară cu stenoză severă (70-90%) a arterei anterioare descendente stângi proximale și o stenoză B1 (50-70%) a primei artere marginale. Evaluarea pre-TAVI a fost completată în instituția noastră cu un ECG, o ecocardiografie transtoracică, o angiogramă de tomografie computerizată (CT) și o evaluare angiologică. ECG-ul a relevat un ritm sinusal fără tulburări de repolarizare. PR a fost de 150 ms, iar QRS a fost subțire. Ecocardiografia transtoracică a confirmat o stenoză aortică severă cu grad înalt, cu un grad mediu de 43 mmHg și o suprafață a valvei < 0,5 cm2 (). Fracția de ejecție a ventriculului stâng a fost conservată la 73%, fără nicio dischinezie. Tomografia computerizată-angiograma a fost efectuată pentru planificarea TAVI. A relevat un scor calcific de 1625. Dimensiunea inelului aortic a fost de 19 × 23 mm și aria inelului de 338 mm². CT-ul a arătat o ateromatoză aortică toraco-abdominală difuză majoră cu plăci potențial emboligene cu două segmente stenotice juxta-renale reducând lumenul la 4 și 5 mm () Evaluarea angiologică a relevat o arteropatie semnificativă a trunchiului supraaortic. Pacientul a prezentat o stenoză de 50-69% a carotidei interne drepte (vârful vitezei sistolice 250 cm/s, viteza diastolică finală 50 cm/s și raportul arterei carotide interne/arterei carotide comune 2,5) și o stenoză de 70-99% a carotidei interne stângi (vârful vitezei sistolice 450 cm/s, viteza diastolică finală 150 cm/s și raportul arterei carotide interne/arterei carotide comune 6,5). Au existat stenoză moderate (>50%) ale ambelor artere carotide externe. Evaluarea riscului pacientului a demonstrat un EuroScore II de 7,67%. A fost recâștigată pentru o înlocuire chirurgicală aortică de către echipa de cardiologie. S-a decis să se efectueze un TAVI pentru această stenoză aortică severă cu grad înalt asimptomatică la un pacient cu risc intraoperator ridicat. La pacienții cu boală aorto-iliacă severă sau cu endoprotezare anterioară, accesul transfemoral pentru TAVI poate fi dificil sau chiar contraindicat. În cazul de față, istoricul medical al stentării ambelor artere iliace comune și a ateromatozelor aortei abdominale difuze a fost deosebit de dificil. A fost necesară o abordare alternativă a TF-TAVI convențional. S-a decis să se efectueze un TAVI transcervical după efectuarea unei endarterectomii a bifurcatiei carotide stângi (). A fost făcută o incizie de 8 cm de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid, care a fost retras pentru a expune bifurcarea carotidei stângi. După administrarea de heparină (100 unități/kg), chirurgii vasculari ai instituției noastre au efectuat o endarterectomie carotidiană clasică (CEA) a bifurcării carotide stângi după fixarea carotidelor comune, interne și externe. S-a acordat o atenție deosebită creării unei tranziții distale netede în porțiunea distală rămasă a arterei carotide interne pentru a evita formarea unui flacon intimal. Arteriotomia a fost închisă printr-un plasture de politetrafluoroetilenă (PTFE) pentru angioplastie. Carotida a fost de-aerată și desfăcută conform tehnicii clasice. După aceea, echipa de chirurgie cardiacă a efectuat o puncție arterială directă în porțiunea mediană a plasturii PTFE. După o mică incizie cu o lamă de mărime 11, dispozitivul a fost ușor introdus. La sfârșitul procedurii, plasturele a fost reparat cu o sutură de Prolene 6/0. Restul procedurii a decurs fără evenimente. La două zile după TC-TAVI, pacientul a dezvoltat dispnee și o desaturare de 79% în timp ce respira oxigen 3 L/min. Ecocardiografia transtoracică a arătat o formă de D a ventriculului stâng, iar angiograma CT a relevat un embolism pulmonar al lobului inferior drept. Evaluarea angiologică a arătat o tromboză venoasă profundă. A fost pus diagnosticul de embolism pulmonar secundar în contextul spitalizării și s-a instituit anticoagulare terapeutică timp de 3 luni cu evoluție favorabilă. Urmarea cardiacă a fost bună. Ecocardiografia transtoracică a arătat o îmbunătățire a supraîncărcării drepte cu o scădere a presiunilor arterei pulmonare de la 86 mmHg la 52 mmHg și o scădere a D-formării ventriculului stâng. Gradientul transvalvular aortic (max/mean) a fost de 17/8 mmHg și nu a existat nicio scurgere paravalvulară. Pacientul a fost externat din spital cu clopidogrel 75 mg și apixaban 5 mg de 2 ori/zi în ziua 6. Până în prezent, pacientul rămâne asimptomatic și a tolerat bine TC-TAVI fără complicații cardiace sau neurologice.