O femeie de 59 de ani, fumătoare, cu antecedente de hipertensiune arterială și hipercolesterolemie, a fost internată în secția de urgență cu un istoric de 24 de ore de durere toracică bruscă și severă, cu iradiere în regiunea interscapulară. Hipertensiunea arterială și hipercolesterolemia au fost tratate de către medicul său de familie cu un beta-blocant, un tiazid și o statină. Tensiunea arterială brahială dreaptă la internare a fost de 151/97 mmHg, fără diferențe semnificative între dreapta și stânga. S-a observat o frecvență cardiacă normală de 87 bpm, saturație a oxigenului de 91% și o temperatură de 36,0°C. S-au administrat opioide intravenos pentru a controla durerea. Examenul fizic a fost normal, cu excepția crepitațiilor bazale bilaterale. Gazele sanguine arteriale au arătat o alcaloză respiratorie (pH 7,46) cu o scădere a pO2 (64 mmHg), o scădere a pCO2 (32 mmHg) și o HCO3 normală (22 mmol/l). Electrocardiograma a arătat semne de hipertrofie ventriculară stângă cu un indice Sokolow > 35 mm fără semne de ischemie cardiacă sau creștere a segmentului ST. O angiografie computerizată de urgență a relevat un RAArch cu o ALSA care a apărut din KD cu o disecție aortică de tip B care se extinde de la ALSA până la nivelul diafragmei, împreună cu un hemotorax de partea dreaptă fără extravazare activă de contrast (). Pacienta a fost internată în unitatea de terapie intensivă pentru control agresiv al tensiunii arteriale, cu ajutorul beta-blocadei intravenoase. Ecocardiografia nu a arătat boli cardiace structurale sau valvulare, cu o funcție cardiacă normală și fără efuziune pericardică. Pacienta a fost discutată în cadrul echipei multidisciplinare locale aortice și s-a decis să se efectueze o reparație semi-urgentă pentru a trata această disecție de tip B acută cu un hematom peri-aortic și hemotorax în partea dreaptă. Datorită nevoii de reparație semi-urgentă, s-a optat pentru o reparație hibridă, care a fost influențată și de alegerea pacientului, care a preferat să nu aibă o intervenție chirurgicală aortică deschisă, în ciuda vârstei sale tinere, și de faptul că era o fumătoare activă, fizic neadecvată. Preoperator, s-a introdus un drenaj spinal. În camera hibridă, s-au introdus linii arteriale radiale bilaterale, un cateter venos central și un electrod de stimulare rapidă prin vena femurală stângă. Un angiogramă de arc a demonstrat o arteră vertebrală dreaptă dominantă. Prin urmare, s-a efectuat un bypass carotid-subclavie pe partea dreaptă (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Scoția, Marea Britanie), urmat de grefarea stentului (31-31 200), întreaga aortă toracică descendentă acoperind ostia ambelor artere subclavii până la 3 cm deasupra trunchiului celiac (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, SUA). ALSA a fost ocluzată cu un dop Amplatzer 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Belgia) prin vena brahială stângă, imediat distală de KD. Angiograma postoperatorie a arătat arterele carotide comune bilaterale patentate și un bypass carotid-subclavie pe partea dreaptă, precum și remodelarea aortică fără flux în KD. Din cauza ischemiei severe a brațului și mâinii stângi, s-a efectuat un bypass carotid-subclavie pe partea stângă (Gelsoft plus 6 mm) în timpul aceleiași proceduri (). Cursul postoperator în ICU a fost complicat cu o infecție respiratorie care a necesitat antibiotice intravenoase, suport ventilatoriu și ședere prelungită în ICU. CTA-ul postoperator a arătat bypass-uri patentate, remodelare aortică și o endoleak de tip IIa minimă la nivelul ALSA. Pacienta a fost externată în stare cardiovasculară și neurologică bună după 3 săptămâni, cu o tensiune arterială bine controlată. Medicația ei a constat în olmesartan 40 mg q.d., amlodipină 5 mg b.i.d., bisoprolol 10 mg q.d., atorvastatin 40 mg q.d. și 80 mg de aspirină q.d. Renunțarea la fumat a fost puternic încurajată. La 1 și 3 luni de urmărire, pacienta a renunțat la fumat și era încă obosită, dar în formă bună. Examenul clinic a arătat vindecarea normală a rănii, pulsuri brahiale și femurale normale bilaterale și un bun control al tensiunii arteriale. La 3 luni de urmărire, o CTA de urmărire a arătat o bună poziție a stent-graftului, bypass-uri carotide-subclaviene patentate, un tip IIa de endoleak diminuat și o scădere a dimensiunii falsului lumen și a KD ().