Un bărbat de 51 de ani a fost internat în secția noastră în urma apariției bruște a unei hemipareze stângi. Tomografia computerizată (TC) și angiografia computerizată (CTA) a creierului, efectuate la internare, au arătat un anevrism MCA drept gigantic fără hemoragie subarahnoidă (SAH), dar cu efect de masă []. Angiografia cerebrală de bază a confirmat prezența unui anevrism gigantic (aproximativ 20 × 30 mm cu cele mai mari diametre perpendiculare în proiecția anteroposteriora) la bifurcarea MCA. Fluxul vascular prin MCA a fost foarte lent și opacifierea sa de contrast a fost întârziată cu privire la arterele cerebrale anterioare ipsilaterale (ACA) cu 1,75 s []. Nu s-au observat ocluzii embolice. Imaginile angiografice ale arterei carotide stângi și ale complexului vertebro-bazilar au fost normale. La internare, s-a administrat o terapie antiedematoasă cu dexametazonă, care a favorizat recuperarea aproape completă a simptomelor în câteva zile. Pentru a evita orice întrerupere a fluxului sanguin, am decis să folosim o strategie terapeutică combinată cu stent și intervenție chirurgicală. Stentul urma să protejeze MCA și ramurile sale în timpul manevrelor chirurgicale de disecție și clipping al anevrismului. În ziua operației, sub anestezie generală, în unitatea de radiologie, un stent Enterprise (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, SUA) a fost plasat mai întâi din partea dreaptă a dicotomiei carotide până la segmentul M2 proximal al trunchiului inferior. După aceea, un stent de deviere a fluxului Silk (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Franța) a fost plasat din partea distală a segmentului M1 până la segmentul M2 proximal al trunchiului inferior pentru a completa acoperirea gâtului anevrismului. Nu s-a plasat niciun stent în partea superioară mai subțire a trunchiului M2 al MCA dreapta. La sfârșitul procedurii endovasculare, s-a efectuat o angiogramă, care a arătat o oprire majoră a sângelui în sac, permeabilitatea MCA și poziția corectă a ambelor stenturi []. În acest moment, pacientul a fost mutat în sala de operații neurochirurgicală, unde s-a efectuat o abordare standard pterională. Odată ce s-a deschis fisura sylvian, anevrismul a fost imediat vizibil. Ambele trunchiuri M2 ale MCA au fost văzute aderate ferm la sac. Trunchiul inferior a fost mai mare și stentul de deviere a fluxului Silk a fost vizibil prin transparența peretelui arterial. Stentarea a făcut vasul mai rigid [Figura și] și a facilitat semnificativ manipularea chirurgicală în timpul disecției și, de asemenea, a prevenit spasmele arteriale. După eliberarea trunchiului superior M2, gâtul anevrismului a fost expus și s-au aplicat multiple cleme. Datorită consistenței gâtului, prima clemă a avut tendința să alunece pe gât, care a fost de fapt protejat de stent. Au fost necesare trei cleme și deschiderea anevrismului pentru a colapsa sacul, care a fost apoi rezecat []. În ciuda stentării anterioare, a apărut o sângerare abundentă în timpul golirea sacului. Așa cum era de așteptat, permeabilitatea vaselor a rămas protejată de stenturi în timpul întregii faze chirurgicale. După operație, pacientul a rămas în unitatea de terapie intensivă timp de 2 zile. După trezire, a prezentat o hemipareză moderată pe partea stângă, care s-a ameliorat după 3 săptămâni de la operație. O scanare CT postoperatorie a arătat o hipodensitate în jurul zonei chirurgicale [] Monitorizarea angiografiei cerebrale la 1 an a arătat excluderea completă a sacului anevrismal, nu s-a observat întârziere în faza venoasă, în timp ce s-a observat un flux optim prin ambele ramuri M2 [] O problemă importantă este administrarea terapiei anticoagulante/antiplachetare. Folosim un protocol standard pentru stentarea singură sau cu încolțire, după cum urmează: 5 zile de terapie antiplachetară dublă înainte de procedură cu acid acetilsalicilic (100 mg o dată pe zi) și clopidogrel (75 mg o dată pe zi), un bolus de 5000 UI de heparină la începutul tratamentului urmat de 1000 UI de heparină pe oră în timpul procedurii. După aceea, administrăm ambele medicamente antiplachetare pentru primele 3 luni și apoi doar acid acetilsalicilic pentru următoarele 2 luni după procedură, în dozele raportate în regimul de pretratament. În acest caz, am decis să modificăm terapia standard în zilele anterioare și în ziua tratamentului combinat. Cu trei zile înainte de tratamentul combinat, profilaxia cu heparină, începută la internare, a fost întreruptă și s-a administrat oral o terapie antiplachetară doar cu acid acetilsalicilic (100 mg o dată pe zi). În ziua tratamentului combinat, s-a administrat o dublă terapie antiplachetară. Acidul acetilsalicilic (100 mg o dată pe zi) a fost administrat înainte de stentare și clopidogrelul (75 mg o dată pe zi) imediat după închiderea duramaterului. Nu s-a administrat bolus de heparină la începutul procedurii endovasculare. Cu toate acestea, ca în toate procedurile endovasculare, toate sistemele de spălare a presiunii au fost complet heparinizate. La o zi după operație, pacientul a început cu terapia standard cu ambele medicamente antiplachetare pentru primele 3 luni și apoi cu acid acetilsalicilic doar pentru următoarele 2 luni la dozele obișnuite. În acest caz nu au fost gestionate probleme particulare de sângerare imediată sau ulterioară cu rana.