O femeie de 68 de ani a fost diagnosticată cu cancer pelvin renal stâng prin CT îmbunătățit după ce a prezentat o hematurie brută. Imaginea CT a arătat o masă de intensificare în zonă. Citologia urinei a relevat celule de clasa III și cistoscopia nu a sugerat niciun fel de tumoare aparentă în vezică. A fost supusă unei nefroureterectomii totale și disecției regionale a ganglionilor limfatici fără complicații majore perioperatorii. Leziunea din proba patologică chirurgicală a fost identificată ca UC de grad înalt (pT2 cu invazie limfo-vasculară), dar nu a existat metastază la ganglionii limfatici din jur (0/7). La opt luni după operație, cistoscopia de urmărire a relevat o recurență în interiorul vezicii, care a fost confirmată ca UC în urma analizei biopsiei. În acel moment, studiile imagistice (CT și tomografie cu emisie de pozitroni/CT) au detectat o recurență locală (în jurul rinichiului original) și o mărire a ganglionilor limfatici paraaortici, compatibilă cu metastaza. Chimioterapia (cisplatină + gemcitabină) a fost administrată ca terapie sistemică de primă linie imediat după stabilirea diagnosticului. Două luni mai târziu, CT a arătat o creștere a dimensiunii LN paraaortic, în concordanță cu PD, iar tratamentul a fost schimbat cu terapie ICI cu pembrolizumab. Cu toate acestea, scanările CT ulterioare au arătat nu doar o creștere a dimensiunii LN paraaortic, ci și o creștere a LN subclaviei stângi și a LN hilarului drept la 3 și 4 luni după începerea tratamentului cu pembrolizumab, care a satisfăcut, de asemenea, criteriile pentru PD. Tratamentul cu pembrolizumab a fost întrerupt și, după discutarea riscurilor și beneficiilor fiecărui regim de chimioterapie de a treia linie cu pacientul, am decis să începem GD, care a dus la o creștere continuă a tumorii. În acest moment, pacientul s-a plâns de o durere de spate insuportabilă, care a fost considerată a fi cauzată de o recurență locală care a invadat mușchii din jur. RT (30 Gy în 10 fracții) a fost administrată la leziunea considerată a fi sursa durerii; acest lucru a dus la o ameliorare dramatică a simptomelor. CT 2 luni după începerea RT a arătat o reducere a leziunii iradiate de la 51 la 8 mm, precum și o reducere a unor LN-uri neiradiate, cum ar fi două LN-uri paraaortice (#1: 30-24 mm, #2: 28-13 mm) și LN-ul hilar drept (16-7 mm) (Fig.