O femeie de 38 de ani cu un istoric de boală Crohn și un diagnostic recent de nefropatie membranară dovedită prin biopsie cu tromboză a venei renale stângi, s-a prezentat cu leziune renală acută severă, non-oligurică și supraîncărcare de volum. Cu patru luni înainte de prezentarea curentă, pacienta a mers la urgențe cu durere în flancul stâng și edem bilateral al extremităților inferioare. Investigațiile de la acea dată au evidențiat tromboză a venei renale stângi (diagnosticată prin ultrasonografie Doppler) împreună cu proteinurie de gamă nefrotică (raportul albumină urinară-creatinină [UACR] 7900 mg/g) și hipoalbuminemie (2,3 g/dL), dar cu funcție renală păstrată (creatinină serică 0,76 mg/dL, rata estimată de filtrare glomerulară [eGFR] 100 ml/min/1,73m2). I s-a început tratamentul cu anticoagulare terapeutică, irbesartan și furosemid și a fost trimisă pentru evaluare nefrologică de urgență în ambulatoriu. La vizita de nefrologie o săptămână mai târziu, microscopia urinei nu a evidențiat hematurie microscopică sau castele celulare. Evaluarea serologică a inclus C3 și C4 normale; titruri negative ale anticorpilor antinucleari (ANA), ANCA, anti-GBM și PLA2R; electroforeză a proteinelor serice și urinare fără bande monoclonale; și serologii negative pentru virusul imunodeficienței umane (HIV), hepatita B și hepatita C. Pacienta a negat utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). În săptămâna următoare, pacientul a fost supus unei biopsii renale. Detalii specifice privind metodele de microscopie sunt enumerate în. Microscopia optică a arătat 1/21 glomeruli sclerozați în totalitate, cu restul de glomeruli având pereți capilari îngroșați și rigizi. Nu s-a observat fibroză interstițială semnificativă sau atrofie tubulară și nu s-au observat semilune. Imunofluorescența a demonstrat colorarea granulelor în bucla capilară pentru C3, IgG, kappa și lambda; IgA și IgM au fost negative. Microscopia electronică a relevat numeroase depozite sub-epiteliale dense cu o acoperire difuză a procesului piciorului și fără depozite mesangiale semnificative. Colorarea PLA2R pe biopsie a fost negativă. A fost pus diagnosticul de nefropatie membranară. Pe baza diagnosticului de nefropatie membranară neasociată cu PLA2R, s-a efectuat apoi un examen pentru depistarea unei tumori, care a inclus scanări tomografice ale toracelui, abdomenului și bazinului, împreună cu mamografie și teste Pap, care nu au prezentat anomalii. Fără a se identifica cauze secundare, cazul de nefropatie membranară a fost considerat de natură primară. În ciuda tromboembolismului venos asociat, s-a luat decizia de a continua cu o perioadă de observație de șase luni (în timp ce pacientul a rămas pe irbesartan, furosemid și warfarină) înainte de a începe imunosupresia, deoarece starea pacientului în ceea ce privește supraîncărcarea volumului s-a îmbunătățit și eGFR-ul său a rămas normal. Patru luni mai târziu, pacienta s-a întors la urgențe după două săptămâni de febră de grad mic, tuse, dispnee și spută cu tentă verde. Radiografia toracică a evidențiat o boală difuză a spațiului aerian, sugerând pneumonie. S-au recoltat probe de spută și sânge doar după administrarea de antibiotice și nu s-a observat nicio creștere. A fost tratată pentru pneumonie comunitară cu moxifloxacină. Simptomele ei s-au ameliorat treptat în săptămâna următoare. Cu toate acestea, în următoarele două săptămâni, a dezvoltat o dispnee, o hipoxie și o supraîncărcare de volum cu o creștere în greutate de 17 lb. A fost internată în spital unde creatinina serică a crescut la 4,01 mg/dL, deși a rămas non-oligurică. A fost, de asemenea, din ce în ce mai proteinurică (UACR 21,430 mg/g) și hipoalbuminemică (1,9 g/dL). Microscopia urinei a evidențiat acum eritrocite dismorfice cu câteva sedimente de eritrocite. Evaluarea serologică a demonstrat acum un nivel scăzut de C3 (0,32 g/L; intervalul de referință 0,90-1,80 g/L), în timp ce nivelul C4 a rămas normal. Titrurile anticorpilor ANCA, anti-GBM și PLA2R au rămas negative. Testul Streptozyme a fost negativ. Culturile de sânge, urină și spută au fost negative. Ecografia Doppler a arătat vene renale bilaterale patentate cu rezoluția trombozei anterioare a venei renale stângi (în special, acest lucru nu a putut exclude definitiv tromboze reziduale ale venei renale, având în vedere sensibilitatea și specificitatea limitată a ultrasonografiei) []. O scanare de ventilație/perfuzie a avut o probabilitate scăzută pentru o embolie pulmonară. Hipoxia și supraîncărcarea de volum au fost refractare la diureza intravenoasă agresivă cu administrarea concomitentă de albumină hipotonică intravenoasă și a fost începută hemodializa. Având în vedere cursul său clinic atipic și suspiciunea pentru dezvoltarea unei glomerulonefrită cu evoluție rapidă, a fost efectuată o biopsie renală repetată. Biopsia repetată a demonstrat următorul set de constatări care se suprapuneau cu un fond de nefropatie membranară: hipercelularitate endocapilară cu predominanță neutrofilă, proliferare mezangială, umflare a celulelor endoteliale și semiluni celulare active în 6/32 glomeruli. Zero din 32 glomeruli au fost sclerozați global fără atrofie tubulară semnificativă. Modelul de imunofluorescență a rămas neschimbat cu colorare granulară în bucla capilară pentru C3, IgG, kappa și lambda; IgA și IgM au fost negative. Microscopia electronică a arătat acum numeroase depozite sub-epiteliale și împrăștiate, dense din punct de vedere electronic, mezangial, împreună cu câteva leziuni „umflate”. Pe baza acestor constatări, s-a făcut un diagnostic de glomerulonefrită post-infecțioasă (PIGN, presupusă a fi legată de pneumonia ei recentă), suprapusă pe nefropatie membranară. Datorită combinației dintre lipsa ameliorării nefropatiei membranare în timpul perioadei de observație și ideea că efectele antiinflamatorii ale corticosteroizilor pot oferi beneficii în timpul prezentării acute, tratamentul a fost început folosind regimul „modificat Ponticelli” cu corticosteroizi și ciclofosfamidă (dozată zilnic la 1,5 mg/kg, mai degrabă decât ciclic). În două săptămâni de la începerea imunosupresiei, ea nu mai era dependentă de dializă, iar volumul său a fost îmbunătățit în timp ce diureticele au fost treptat reduse. La o lună după externare, creatinina serică a fost îmbunătățită la 1,36 mg/dL, UACR a fost îmbunătățită, dar a rămas în intervalul nefrotic la 11,044 mg/g, iar albumina serică a crescut la 3,1 g/dL. La un an după externare (și la 6 luni după finalizarea imunosupresiei), creatinina serică a fost normalizată la 0,72 mg/dL, UACR a scăzut la un interval nefrotic la 429 mg/g, iar albumina serică a fost normalizată la 4,2 g/dL.