Autorii au obținut consimțământul informat scris al pacientului. Nu s-a solicitat aprobarea IRB, deoarece acest articol este un raport de caz. Pacienta era o femeie de 65 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, hiperlipidemie, diabet, ocluzie arterială subclaviculară dreaptă și arterială femurală dreaptă și sindromul Gerstmann. A fost internată în spitalul nostru cu o plângere de hemipareză dreaptă (MMT = 2) și afazie motorie. Scorul Glasgow Coma Scale a fost E4V3M6 la sosire. Imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) ponderată în difuzie a capului a arătat o zonă de intensitate ridicată în cortexul insular stâng și lobul temporal stâng []. Artera subclaviculară dreaptă nu a fost clară [] Electrocardiograma a arătat ritm sinusal la sosire. Neurologistul nostru a început terapia conservatoare cu heparină (10000 U/zi) și clopidogrel 75 mg/zi. Simptomele pacientei s-au ameliorat în ziua următoare internării; cu toate acestea, hemipareza ușoară a persistat (MMT = 4). Neurologul ne-a consultat în ziua 6 cu privire la tratamentul chirurgical al pacientei. Angiografia prin tomografie computerizată (CTA) a capului a arătat ocluzie completă a arterei subclaviculare drepte, de la originea sa până la bifurcația carotidei drepte. S-a suspectat ocluzia arterei tip 1A. Artera externă stângă (ECA) a fost anastomosată cu artera vertebrală stângă printr-o ramură mică a arterei occipitale [] Artera comunicantă anterioară a fost bine dezvoltată, deși a existat un mic anevrism nerupt [] Artera posterioară comunicantă stângă a fost hipoplazică [] Pacienta a fost supusă unui tratament chirurgical pentru un anevrism aortic toracic cu înlocuire vasculară cu 7 luni înainte, la un alt spital. CTA a arătat, de asemenea, o stenoză severă a arterei subclaviculare drepte și o stenoză intermediară a arterei brahiale drepte [] Am suspectat ocluzia arterei carotide la locul anastomosei grefei vasculare sintetice. Nu am efectuat angiografie cerebrală de teama de a nu produce leziuni ale grefei vasculare sintetice prin cateterizare. Tomografia cu emisie de fotoni (SPECT) a arătat o scădere generală a fluxului sanguin în emisfera cerebrală stângă în repaus [] Stresul SPECT cu acetazolamidă nu a fost efectuat în faza incipientă a accidentului vascular cerebral, deoarece exista riscul de accident vascular cerebral recurent. În ziua 16, pacienta a suferit un al doilea accident vascular cerebral. CTA a arătat zone de intensitate ridicată în lobul temporal și parietal stâng [] Pacienta a prezentat hemipareză dreaptă, afazie motorie și sindromul Gerstmann. Argatroban hidrata (30 mg/zi timp de 2 zile, urmat de 10 mg/zi timp de 5 zile) și aspirină (200 mg/zi) au fost administrate. În ziua 17, simptomele pacientei s-au ameliorat, cu excepția hemiparezei ușoare persistente (MMT = 4) și a sindromului Gerstmann. În ciuda tratamentului medical intensiv, pacienta a avut un accident vascular cerebral recurent. Fluxul sanguin colateral din arterele posterioare comunicante hipoplasice nu a fost viabil. În plus, fluxul sanguin colateral din circulația posterioară prin anastomoza arterei occipitale nu a fost luat în considerare din cauza stenozelor severe ale arterei brahiale drepte. Prin urmare, dezvoltarea fluxului sanguin colateral nu a fost posibilă după tratamente multiple antiplachetare pe termen lung. În plus, nu ne-am așteptat ca riscul de hiperperfuzie să fie atât de mare, deoarece fluxul sanguin al arterei CCA unilaterale este partajat cu arterele ICA bilaterale. Prin urmare, am decis să efectuăm reconstrucția vasculară chirurgicală în faza acută a accidentului vascular cerebral. Datorită stenozei severe a arterei subclaviene stângi, nu a putut fi efectuat bypassul arterei subclaviene stângi sau axilare-carotidă. Am consultat chirurgul nostru endovascular cu privire la riscul de a efectua angioplastie transcateter. Exista teama de a produce leziuni ale suturii arterei sintetice, care ar putea fi catastrofale dacă ar fi efectuate la acest pacient. În plus, am dorit să evităm o reconstrucție vasculară complicată în două etape, care ar implica bypassul arterei subclaviene după angioplastia arterei subclaviene, pentru a reduce invazivitatea. Deși am luat în considerare un bypass cu bonetă, arterele subclaviene stângi erau prea subțiri pentru a permite un flux sanguin suficient. În plus, pacientul avea anevrisme nerupturate în MCA dreaptă și în arterele comunicante anterioare. Am evitat bypassul cu bonetă în cazul în care ar fi fost necesar un clipping chirurgical pentru anevrisme în viitor. CCA dreaptă cu stenoză intermediară era singura alegere pentru locul donatorului. Pacientul avea un istoric de ocluzie arterială arterială a arterei femurale și a arterei subclaviene drepte și a fost supus unei reconstrucții vasculare. Nu eram siguri de starea grefei arterei radiale. Prin urmare, am decis să efectuăm un bypass transversal arterei carotide cu o grefă vasculară sintetică. În ziua 25, s-a efectuat o intervenție chirurgicală de reconstrucție vasculară. S-a administrat terapie antiplachetară duală (aspirină 200 mg/zi și clopidogrel 75 mg/zi) timp de 7 zile înainte de intervenție și s-a continuat cu un singur medicament antiplachetară (aspirină 200 mg/zi) până la intervenție. Pacientul a fost așezat în poziție culcată pe spate sub anestezie generală. S-a efectuat un potențial evocat somatosenzorial (SEP), un potențial evocat motor (MEP) și o spectroscopie în infraroșu apropiat (NIRS). În primul rând, gâtul a fost rotit spre partea stângă la aproximativ 30°. S-a efectuat o incizie cutanată liniară de-a lungul mușchiului sternocleidomastoid (SCM) pentru a expune CCA dreapta. După expunerea a 3 cm din CCA dreapta, am început procedura contralaterală. Gâtul a fost rotit spre partea dreaptă la aproximativ 30°, și s-a efectuat o incizie cutanată liniară de-a lungul mușchiului sternocleidomastoid stâng. Apoi s-a expus CCA dreapta, ECA și ICA. Indocyanina verde a arătat un ciot al unui CCA izolat. Lungimea ciotului era de aproximativ 10 mm. Pe baza lungimii ciotului și a diametrului CCA, am ales un vasodilatator 6 mm Gore-Tex® Stretch și sutură Gore-Tex® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, SUA). Am creat un tunel subcutanat cu un paser de șunt și l-am trecut printr-un grefă sintetică. Înainte de clampare, am administrat 30 mg edaravone, 125 mg metilprednisolon, 250 mg fenitoină și 20% manitol (300 ml) pentru protecția cerebrală. S-au administrat 4000 U heparină. Apoi am clamat CCA dreapta și am efectuat o incizie vasculară liniară cu un bisturiu și am dilatat arteriotomia cu un perforator aortic. Deoarece orificiul arterei carotide era foarte mic, șuntul arterei carotide, care ar fi putut întrerupe sutura peretelui lateral, nu a fost folosit. Apoi am efectuat o anastomoză arterială-sintetică a arterei carotide drepte cu sutură continuă []. Debrisul și aerul au fost evacuate printr-un grefă sintetică. După finalizarea anastomozei, am clamat vasodilatatorul și am eliberat CCA dreapta. Timpul total de clampare a arterei carotide drepte a fost de 21 min 52 s. După ajustarea lungimii vasodilatatorului, am clamat arterele carotide stângă și dreaptă cu un clip anevrism de titan. În plus, am clamat capătul proximal al arterei carotide drepte. Am efectuat o incizie vasculară liniară cu un bisturiu, am dilatat arteriotomia cu un perforator aortic și am efectuat o anastomoză arterială-sintetică a arterei carotide drepte în același mod ca și pentru partea dreaptă [] Spre deosebire de o endarterectomie carotidiană tipică, nu am evacuat resturile și aerul către ECA din cauza fricii de a provoca embolizare. Prin urmare, am început anastomoze de la călcâi la degetul mare al orificiului pe peretele lateral anterior și posterior, folosind fir de sutură cu două capete. După suturarea firului de sutură, am efectuat dilatarea arteriotomiilor cu un perforator aortic și am efectuat o anastomoză arterială-sintetică a arterei carotide drepte în același mod ca și pentru partea dreaptă [] După spălarea resturilor și aerului, am legat anastomoze și am eliberat ECA, ICA și CCA dreapta. Timpul total de clampare a fost de 21 min și 38 s. După dezlipirea suturii, s-a observat o bună pulsare a grefei sintetice [ și ]. Nu s-a observat o modificare semnificativă a SEP, MEP și NIRS în timpul intervenției chirurgicale. Evoluția postoperatorie a pacientului a fost fără evenimente. Nu s-au observat simptome neurologice suplimentare. S-a efectuat un control atent al tensiunii arteriale pentru a evita sindromul de hiperperfuzie. SPECT postoperator (ziua 14 postoperator) nu a arătat o îmbunătățire semnificativă a fluxului sanguin cerebral [] Simptomele pacientului s-au ameliorat, dar a persistat o acalculie și o alexie ușoară. Pacientul a avut o stenoză intermediară asimptomatică a arterei brahiale drepte; prin urmare, am consultat un radiolog intervențional vascular. S-a efectuat o monitorizare atentă cu o singură medicație antiplachetară (aspirină 100 mg/zi) și pacientul a fost externat la un spital de reabilitare. În timpul perioadei de urmărire la clinica ambulatorie, pacientul a fost capabil să efectueze activități zilnice independente și MRA-ul cervical a arătat o patență perfectă a grefei sintetice.