O femeie caucaziană de 45 de ani s-a prezentat cu o pierdere în greutate de 20 kg în 9 luni și acanthosis nigricans a feței și zonelor lombare și inghinale (A). Cu un an mai devreme, a fost diagnosticată cu diabet zaharat. Tratamentul inițial cu metformin și sitagliptin nu a avut succes. Nivelurile de glucoză din plasmă (500 mg/dl) și hemoglobina glicată (HbA1c, 11,3%) au fost ridicate. Terapia intensivă convențională cu insulină și administrarea a 600 IU/d prin intermediul pompei de insulină nu au reușit să atingă niveluri acceptabile ale glicemiei. La internare, indicele său de masă corporală era de doar 18 kg/m2. Am inițiat administrarea continuă de insulină i.v. Pentru a atinge niveluri ale glucozei în sânge de aproximativ 300 mg/dL, era necesară administrarea a aproximativ 6 IU/h. După administrarea de insulină i.v. timp de 72 de ore, am început un plan de terapie intensivă convențională cu insulină (insulină izofan [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, insulină umană rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, plus corecție cu un factor de 1:15, cu un nivel țintă al glucozei în sânge de 90-120 mg/dL). Examinarea extensivă nu a reușit să dezvăluie vreo cauză (para)neoplazică pentru pierderea în greutate și rezistența la insulină. Am luat în considerare posibilitatea sindromului de rezistență la insulină de tip B din cauza acanthosis nigricans combinată cu pierderea în greutate și markerii serici elevați ai autoimunității, în special antigenul A anti-sindromul Sjögren și proteina antiribozomală P (). Cu toate acestea, un test inițial de anticorpi ai receptorului de insulină a fost negativ. În cele din urmă, un test de imunoprecipitare a fost puternic pozitiv pentru anticorpii anti-receptor de insulină (A), confirmând diagnosticul de rezistență la insulină de tip B. Nici Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) timp de 6 zile, nici plasmafereza (de cinci ori în 14 zile) nu i-au îmbunătățit nivelul glucozei din sânge sau nu au permis reducerea dozei zilnice de insulină. Prin urmare, am început tratamentul cu un protocol de combinație de rituximab (750 mg/m2 în două doze la interval de 2 săptămâni), ciclofosfamidă (100 mg/d oral, continuu) și dexametazonă (40 mg/d timp de 4 zile în fiecare lună), în conformitate cu protocolul NIH (B) (), care a fost bine tolerat. Celulele B au fost epuizate deja la 2 săptămâni după prima aplicare de rituximab, dar au revenit la niveluri aproape normale 4 luni mai târziu, fără recidivă (B). Ciclofosfamida a fost retrasă temporar din cauza numărului mic de celule albe din sânge. Nu au fost raportate alte efecte secundare majore. În următoarele 2 luni, dozele zilnice de insulină puteau fi reduse la 30 IU/d, ceea ce a indicat deja un răspuns la tratament. Starea pacientului s-a îmbunătățit foarte mult. Nivelul glucozei în condiții de repaus alimentar a variat de la 80 la 110 mg/dL, iar HbA1c a scăzut de la 11,8 la 9,9%. La 4 luni după prima doză de rituximab, tratamentul cu insulină a putut fi retras complet, iar nivelul glucozei în condiții de repaus alimentar a rămas în intervalul normal de 66 la 107 mg/dL. HbA1c a continuat să scadă la 6,5% (B). Acanthosis nigricans s-a ameliorat (B). În conformitate cu remisia clinică completă, autoanticorpii receptorilor de insulină au fost acum negativi (A). Prin urmare, am întrerupt administrarea de ciclofosfamidă și dexametazonă și am început un regim de întreținere cu azathioprină 100 mg zilnic timp de 1 an. Azathioprină a fost aleasă datorită experienței cu acest medicament imunosupresiv în lupus eritematos sistemic și pentru că mulți pacienți cu rezistență la insulină de tip B sunt pozitivi pentru anticorpi asociați lupusului, inclusiv pacientul nostru. Ea a fost în remisie de atunci (B).