Un bărbat de 73 de ani, grădinar, s-a prezentat la Spitalul Universitar Kurume din Japonia în aprilie 2012, plângându-se de senzația unui corp străin în ochiul drept, după ce a măturat frunzele și crenguțele într-o zi cu vânt. Avea un istoric medical de hipertensiune arterială, fibrilație atrială paroxistică și angină pectorală. În trecut, primise tratament anticoagulant cu warfarină. Istoricul său ocular în ochiul drept includea operație de cataractă (1990), cinci episoade de keratită herpetică simplă (2006, 2007, 2008 [de două ori] și 2010), trei operații de glaucom (2007 [de două ori] și 2008) și keratopatie buloasă (2011). A fost tratat cu corticosteroizi timp de ani de zile (). La prezentarea inițială, acuitatea vizuală era de 20/250 în ochiul stâng și de 20/250 în ochiul drept. Presiunea intraoculară (IOP) nu a fost măsurată în ochiul drept, iar în ochiul stâng era de 6 mmHg. Examinarea cu lampa cu fantă a ochiului drept a relevat injectarea conjunctivală și un infiltrat oval cu margini cu aspect de pene în jumătatea temporală a corneei (). Opacitatea corneei a limitat vizualizarea fundului ochiului în ochiul drept. Microscopia optică a frotiurilor corneei prelevate din ochiul drept la prezentarea inițială a relevat un septum de hife uniform gros (). Pacientul a fost diagnosticat cu keratită cauzată de o ciupercă filamentoasă și a fost internat în spital. În infiltrate s-a găsit un corp străin când s-a efectuat debridarea corneei (). Corpul străin nu a putut fi identificat. Tratamentul topic cu corticosteroizi a fost întrerupt și a fost inițiat tratamentul topic cu voriconazol 1% la fiecare oră și pimaricin (natamycin) 1% unguent de șase ori pe zi. La o săptămână după internare, infiltratul a scăzut în dimensiune cu aproximativ 1 mm. Pacientul a fost externat la o lună, după ce infiltratul s-a rezolvat. La momentul externării, acuitatea vizuală în ochiul drept era de 20/20 și IOP era de 10 mmHg. Tratamentul cu voriconazol topic de patru ori pe zi și pimaricin de două ori pe zi a fost continuat. O căutare a organismului cauzator a fost inițiată la Laboratorul Clinic Central al Spitalului Universitar Kurume, dar organismul nu a fost identificat. Izolatul a fost apoi trimis la Laboratorul de Investigații Clinice al Spitalului Universitar Osaka, unde a fost examinat morfologic. Izolatul a fost suspectat a fi Pestalotiopsis spp., pe baza microscopiei optice cu colorare cu lactophenol-blue, care a relevat conidiile purtătoare de apendice (). O tulpină proaspăt izolată de Pestalotiopsis spp. din specimenul clinic a fost subcultivată pe agar dextroză din cartofi (PDA) la 25°C timp de 7 zile. A fost preparată o suspensie de inocul în mediu de cultură RPMI 1640 și ajustată la o concentrație finală de inocul de 10.000 conidii. Concentrațiile minime inhibitorii (MIC) pentru micafungin, amfotericină B, flucitosină, fluconazol, itraconazol, voriconazol, miconazol și pimaricină au fost determinate prin metoda microdiluției în mediu de cultură RPMI 1640, conform protocolului aprobat de Institutul de Standarde Clinice și de Laborator. Concentrațiile finale ale medicamentelor au fost de 0,015-16 μg/mL pentru micafungin, 0,03-16 μg/mL pentru amfotericină B, miconazol și pimaricină, 0,12-64 μg/mL pentru flucitosină și fluconazol și 0,12-8 μg/mL pentru itraconazol și voriconazol. Au fost obținute microplaci congelate de la Eiken Chemical Co., Ltd. (Tokyo, Japonia). Pentru test, s-a adăugat 100 μl de inocul ajustat, iar plăcile au fost incubate la 25°C, fără agitare. Toate concentrațiile minime inhibitorii (MIC) au fost citite după 48 de ore. A fost trimis la Institutul de Micologie Medicală al Universității Teikyo pentru o identificare morfologică și moleculară suplimentară. O colonie incubată pe PDA la 27°C în întuneric timp de o lună a arătat că conidiile erau înguste, fusoid-clavate, drepte sau ușor curbate, cu cinci celule, cu celula superioară conică sau cilindrică, hialină, cu pereți destul de subțiri, fără conținut celular vizibil și cu două până la patru apendice centrale apicale, destul de robuste, cu lungimea de 10-20 μm și lățimea de până la 1 μm (). Pe baza acestor caracteristici morfologice, izolatul a fost identificat ca Pestalotiopsis spp. ADN-ul fungal a fost extras din izolat conform metodei rapide descrise de Makimura et al, iar regiunea de spațiu transcris intern (ITS) a genei rRNA a fost secvențiată direct din produsele reacției în lanț a polimerazei cu perechea de primeri universali ITS1–ITS4. Un instrument de căutare Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) a arătat că secvențele au o asemănare de 100% doar cu P. clavispora (EF119336), înregistrată în baza de date DDBJ/EMBL/GenBank, și o asemănare mai mică de 100% cu alte specii de Pestalotiopsis. Cu toate că izolatul a demonstrat o rezistență relativ mare la voriconazol (MIC: 2,0 μg/mL) și pimaricin (MIC: 2,0 μg/mL) prin testarea susceptibilității antifungice (), voriconazolul topic și pimaricinul au continuat să fie utilizați deoarece infiltratul a scăzut în dimensiune. Tratamentul a fost întrerupt la 7 luni după externare, pe baza absenței injectării conjunctivale și a infiltratului cornean. Patru zile mai târziu, keratita a recidivat (). Deși ciuperca nu a fost izolată din frotiurile corneene la acest moment, tratamentul cu micafungin topic (MIC: 0,03 μg/mL) 0,1% la fiecare jumătate de oră, micafungin intravenos 50 mg zilnic și debridarea corneană săptămânal a fost început, pe baza rezultatelor testării susceptibilității antifungice. Funcția hepatică și timpul de protrombină/raportul internațional normalizat (PT-INR) au fost monitorizate periodic în timpul administrării sistemice de micafungin. Infiltratul cornean s-a rezolvat la 1 lună după recidivă. Micafungina intravenoasă a fost întreruptă, iar micafungina topică a fost redusă treptat pe parcursul a 7 luni, după rezoluție de la la fiecare jumătate de oră la de trei ori pe zi. În această perioadă, injectarea conjunctivală și infiltratul cornean nu au fost observate. Acuitatea vizuală în ochiul drept a fost de 20/20 la vizita finală, la 7 luni după rezoluție. Nu s-au observat efecte secundare legate de voriconazolul topic și micafungin în timpul celor 15 luni de urmărire. Micafungina topică va fi întreruptă la 1 an după rezoluție.