Un bărbat japonez în vârstă de 45 de ani s-a prezentat la urgențe cu principalele simptome de febră și tulburări de conștiență (Scala comei Glasgow E3V4M6). Avea un istoric medical anterior de anevrism aortic disecant (tip Stanford A), pentru care a fost supus unei înlocuiri a arcului aortic transversal cu 14 luni înainte de internare. Nu avea un istoric de călătorie în străinătate sau de perforare a pielii. A fost tratat anterior cu vancomicină 3 g/zi (1 g intravenos [IV] de trei ori pe zi [TID]) și rifampicină 600 mg/zi (300 mg oral [PO] de două ori pe zi [BID]) timp de 2 zile înainte de a fi transferat la spitalul nostru. Starea pacientului a fost diagnosticată ca fiind un abces mediastinal anterior și un infarct cerebral hemoragic asociat cu o infecție a grefei prostetice a arcului aortic. Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea grefei infectate, care a necesitat terapie anticoagulantă în timpul bypass-ului cardiopulmonar, nu a fost posibilă din cauza hemoragiei intracerebrale. Tratamentul inițial pentru infecția grefei prostetice a fost început cu vancomicină 3 g/zi (1 g IV TID) și cefazolin 6 g/zi (2 g IV TID). În a doua zi de spitalizare, s-a început drenajul și irigarea continuă pentru tratamentul abcesului mediastinal anterior. Deoarece rezultatele culturii de sânge efectuate cu 2 zile înainte de internare au indicat o infecție cu MRSA, tratamentul a fost schimbat cu vancomicină 3 g/zi (1 g IV TID) și rifampicină 600 mg/zi (300 mg PO TID); acest tratament a fost continuat timp de 9 zile. Izolatele din culturile de sânge și mediastinale anterioare efectuate în ziua internării au indicat, de asemenea, infecție cu MRSA. Concentrația minimă inhibitoare (CMI) a MRSA izolate din puroiul din abces a fost de 2 μg/ml, iar această tulpină a fost, de asemenea, susceptibilă la majoritatea agenților non-β-lactam, cu excepția gentamicinei (Tabelul). Cultura de sânge a devenit negativă pentru MRSA în timpul tratamentului cu vancomicină și rifampicină. Cu toate acestea, pacientul a devenit febril din nou în a 10-a zi de spitalizare, iar tratamentul a fost schimbat cu IV daptomicină 6 mg/kg/zi și rifampicină. În a 40-a zi, după ce pacientul a rămas în stare stabilă timp de câteva zile cu tratament cu daptomicină și rifampicină, febra sa a revenit și cultura de sânge a devenit din nou pozitivă pentru MRSA. Prin urmare, am suspectat că nu este susceptibil la daptomicină. Daptomicina a fost întreruptă și tratamentul cu linezolid a fost inițiat cu 1200 mg/zi (600 mg IV BID). Reconstrucția disecției acute aortice a fost efectuată în a 61-a zi, deoarece tomografia computerizată toracică efectuată în timpul tratamentului a indicat persistența abcesului mediastinal anterior și scintigrafia cu galiu a indicat persistența inflamației asociate grefei prostetice. Grefa prostetică infectată a fost complet îndepărtată și înlocuită. După operație, tratamentul antimicrobian a fost schimbat cu linezolid 1200 mg/zi (600 mg PO BID) și clindamicin 1800 mg/zi (600 mg PO TID). Starea pacientului s-a îmbunătățit ulterior și nu s-a observat recurență timp de 12 luni de urmărire. Evoluția temperaturii corpului și a regimului de tratament cu antibiotice este prezentată în Figura. Testarea susceptibilității antimicrobiene s-a efectuat conform recomandărilor Institutului de Standarde Clinice și de Laborator (CLSI) (Tabelele și). Testarea susceptibilității la rifampicină, care nu este inclusă în mod obișnuit, s-a efectuat după tratament și a evidențiat rezistența la o concentrație minimă inhibitorie (CMI) de >2 μg/ml din izolatul 2 în cursul dozei de vancomicină și rifampicină (Tabelul). Izolatul MRSA din puroiul din abcesul mediastinal anterior din ziua 55 de spitalizare (Izolatul 4) a demonstrat o CMI de 4 μg/ml pentru vancomicină, indicând S. aureus intermediar la vancomicină (VISA) (Tabelul). CMI-urile daptomicinei pentru izolatele MRSA obținute din culturile de sânge și din culturile de abces mediastinal anterior au fost evaluate prin metoda microdiluției în bulion, utilizând MicroScan (Siemens, Tokyo, Japonia) și placa congelată (Eiken Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japonia), și Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Franța). Izolatele MRSA au demonstrat susceptibilitate la daptomicină la momentul internării, cu CMI de ≤0,5 μg/ml, 0,5, și 0,125 μg/ml în urma analizei prin MicroScan, placa congelată, și Etest®, respectiv. Cu timpul, însă, aceste CMI au crescut la >1, 1,5, și 1,5 μg/ml, respectiv, indicând rezistența la daptomicină (Tabelul). Interpretările rezultatelor CMI (susceptibil, intermediar, nesusceptibil, sau rezistent) au fost determinate conform recomandărilor CLSI. Izolatele MRSA cu CMI de >1 μg/ml, CMI de vancomicină de 4 până la 8 μg/ml, și CMI de rifampicină de >2 μg/ml au fost definite ca nesusceptibile la daptomicină, rezistente la vancomicină, și rezistente la rifampicină, respectiv. S-a efectuat o electroforeză în gel în câmp pulsat, utilizând un sistem de reglare dinamică a câmpului electric omogen cu clemă de contur III (sistem CHEF-DR; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, SUA), așa cum a fost descris anterior de McDougal et al. [] Rezultatele au indicat că izolatele obținute secvențial în acest caz au fost derivate din aceeași sursă. Analiza tipizării secvenței multilocus (MLST) a fost efectuată prin secvențierea a șapte gene de întreținere (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi și yqiL) pe baza bazei de date MLST (), așa cum a fost descris de Enright et al. [] Caracterizarea izolaților SCCmec[] și detectarea genelor PVL [] au fost efectuate prin reacție în lanț a polimerazei, așa cum a fost descris anterior. Tipizarea izolaților MRSA a arătat că aceștia aparțin grupului ST72 (1-4-1-8-4-4-3), că poartă SCCmec de tip IV și că sunt negativi pentru PVL.