O fetiță de 10 ani și 3 luni a fost prezentată la Centrul de Endocrinologie pentru Copii din Bushehr, situat pe țărmul nordic al Golfului Persic, însoțită de părinți, cu plângerea principală de statură mică și creștere insuficientă. Era primul copil al părinților non-consangvini persani din sudul Iranului. Tatăl ei era inginer, iar mama ei era profesoară. Familia avea un statut socioeconomic ridicat și un statut psihosocial normal. Al doilea copil al familiei era o fetiță de 4 ani și 5 luni cu creștere și dezvoltare normală, care nu a avut nevoie de nicio atenție medicală specifică. Pacienta a fost produsul unei nașteri vaginale normale la o vârstă gestațională de 32 de săptămâni, cu o greutate la naștere de 2400 g. Lungimea și circumferința capului la naștere erau de 41 și 30 cm, respectiv. A fost concepută când mama ei avea 26 de ani, iar tatăl 32 de ani. Conform graficului de creștere infantilă în greutate și înălțime al pacientei, ea se găsea în al treilea percentil în primele 4 luni și a continuat să crească în al treilea percentil pentru vârstă și sex cu o viteză normală de creștere până la vârsta de 2 ani. Nu au fost disponibile suficiente informații cu privire la viteza de creștere dincolo de această vârstă. A fost examinată intermitent de către endocrinologi între vârsta de 4 și 9 ani din cauza lipsei de creștere și a staturii mici. Au fost efectuate trei teste provocatoare de creștere a hormonului (GH) în acea perioadă. Primul a fost efectuat cu provocarea cu levodopa când avea 4,9 ani. Al doilea și al treilea test au fost efectuate cu provocarea cu clonidină (5 mcg/kg) când avea 7,8 și 9,1 ani, respectiv. Rezultatele testelor provocatoare de creștere a GH au fost 5,11 ng/mL (la vârsta de 4,9 ani), 10,5 ng/mL (la vârsta de 7,8 ani) și 6,99 ng/mL (la vârsta de 9,1 ani). Două dintre teste nu au arătat niciun răspuns și, prin urmare, a fost inițiată terapia de substituție cu GH [somatropină, NordiLet pen 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/zi)] și a fost administrată prin injecții subcutanate, în fiecare noapte, de șase ori pe săptămână. După opt luni, tratamentul a fost oprit deoarece pacientul nu a câștigat o viteză de creștere și o înălțime acceptabile. Pe lângă tratamentul de mai sus, ea a luat suplimente orale, inclusiv 5 mg de zinc zilnic și multivitamine, dar părinții nu au fost conștienți de doza exactă și de tipul de vitamine. Alte patologii care au fost verificate inițial în acest caz au fost testele funcției tiroidiene, screeningul pentru boala celiacă și testele funcției renale și hepatice, care au fost toate la niveluri normale (Tabelul). Radiografia simplă a mâinii stângi și a încheieturii mâinii nu a detectat anomalii, iar vârsta osoasă, conform Greulich și Pyle, a fost de 7 ani pentru o vârstă cronologică de 8,2 ani. Nu au existat alte informații detaliate cu privire la viteza de creștere și la gestionare. În momentul în care pacienta s-a prezentat la CWEC, nu luase niciun medicament prescris sau eliberat fără rețetă timp de aproximativ un an. Era o elevă în clasa a cincea și era puțin în urmă cu clasa. Era scundă și slabă, cu o înălțime de 118 cm. Deviația standard a înălțimii (SDS) era de −3,3, iar greutatea era de 19 kg. Mama avea o înălțime de 159,5 cm, iar tatăl avea o înălțime de 167 cm. Înălțimea medie a părinților (MPH) = (înălțimea mamei + înălțimea tatălui/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Înălțimea țintă (TH) = 161,25 cm (calculată prin metoda lui Tanner cu o corecție suplimentară pentru tendința seculară = MPH + 4,5 cm) [] SDS-ul TH a fost de −0,3. Diferența dintre SDS-ul TH și SDS-ul în înălțime al pacientului a fost de −3 SD. La prima consultație, semnele vitale erau normale (tensiunea arterială 90/60 mmHg, ritmul cardiac 98 bătăi pe minut și temperatura 36,8 °C). Examenul fizic a indicat retrognatie și micrognatie ușoară. Părinții au susținut că fața era similară cu cea a bunicii paterne. Nu avea semne de pubertate. Evaluarea neurologică și alte aspecte ale examenului fizic, inclusiv pieptul, inima, abdomenul, extremitățile și organele genitale, erau normale. Inițial, am luat în considerare faptul că era mică pentru vârsta gestațională (SGA) la naștere (greutate mică la naștere și înălțime SDS < −1.88 după vârsta de 2 ani []), că nu a reușit să atingă graficul normal de creștere de la vârsta de 4 ani și că a avut două teste provocatoare de răspuns la GH, și am diagnosticat-o cu SGA fără creștere de recuperare. A început să ia GH [somatropină (NordiLet pen 5 mg/1.5 mL) 35 mcg/kg/zi, injecții subcutanate de șapte ori pe săptămână]. A fost, de asemenea, pusă pe un regim de multivitamine (Nature Made Multivitamin Complete tabletă), o tabletă de șase ori pe săptămână. Funcția renală, hepatică și tiroidiană, hemograma completă, biochimia, analiza urinei și studiile privind boala celiacă au fost din nou solicitate și toate au fost în limite normale (Tabel). La un an după ce a fost pe acest cocktail de tratament, viteza de creștere nu s-a îmbunătățit conform așteptărilor noastre. Înălțimea SDS a fost de −3.4, iar creșterea în înălțime SDS a fost de −0.1. În acel moment, am efectuat o altă examinare fizică și am constatat că pacienta avea un palat înalt arcuit și o linie de păr posterioară joasă. Nu avea alte semne somatice ale TS, inclusiv gât scurt, scolioză, cubitus valgus, al patrulea metacarpal sau metatarsal scurt sau deformare Madelung. Următorul și ultimul pas al investigației noastre a fost să solicităm screeningul cariotipului, care a confirmat diagnosticul de TS, chiar dacă cariotipul ei nu era tipic pentru TS. Au fost studiate 21 de diapozitive de metafază pe baza tehnicii de bandă G (GTG) tripsină-Giemsa cu rezoluție de 400-550. Analiza cromozomilor a relevat un complement cromozomial feminin anormal în toate celulele examinate, cu un singur cromozom X și o translocare Robertsoniană echilibrată între brațele lungi ale cromozomilor 13 și 14. Rezultatul a arătat TS cu cariotip 44,X,der(13;14)(q10;q10). Analiza cariotipului mamei și al surorii a fost normală (46, XX), însă analiza tatălui a arătat o translocare Robertsoniană echilibrată între brațele lungi ale cromozomilor 13 și 14, similară cu cea a pacientului [45, XY, der(13;14)(q10;q10)]. Evaluările cardiace și renale au fost normale. Măsurătorile anuale ale tensiunii arteriale au fost în limite normale (în medie 85/60 mmHg). Ecografia abdominală a demonstrat un uter rudimentar, iar ovarele nu au fost vizibile. Pacienta a fost revizuită la fiecare 6-12 luni, și i s-au măsurat înălțimea, greutatea și viteza de creștere, pe lângă examenul fizic general și evaluarea rezultatelor recente ale sângelui. În primele 15 luni ale tratamentului și a monitorizării, înălțimea ei a crescut cu 6 cm (Tabel). Creșterea în înălțime SDS a fost de −0,5 SD, care nu a fost suficientă. Încă o dată, am verificat funcția tiroidiană și imunoglobulina A (IgA) serică anti-transglutaminază tisulară (TTG) și am efectuat teste fecale pentru a detecta orice dovadă de boli autoimune ale tiroidei, celiace sau intestinale. Toate rezultatele au fost în limitele normale (Tabelul). Până atunci, ea avea 14 ani, cu o înălțime de 137 cm (SDS = −3,6) și o greutate de 31 kg. Creșterea în înălțime în al doilea an de tratament a fost de +0,3 SD (Tabelul). Această tânără este încă în tratament cu GH (NordiLet pen 50 mcg/kg/day) și oxandrolon. Nu am început încă terapia de substituție cu estrogen, deoarece creșterea finală în înălțime a fost prima preocupare, dar va fi luată în considerare în următorul nostru pas de tratament. Ultima măsurare a vârstei osoase, conform Greulich și Pyle, a fost de 11,9 ani, cu vârsta cronologică de 13,5 ani. Dacă diagnosticul ar fi fost pus mai devreme și tratamentul cu GH ar fi început cu o doză mai mare de la început, se preconiza că va crește mai mult. Când condiția a fost discutată cu părinții ei, aceștia au devenit anxioși și au negat la început. Mai târziu, au acceptat situația, mai ales când caracteristicile sindromului le-au fost explicate în detaliu. Au fost foarte cooperanți și și-au încurajat fiica să ia cu atenție medicamentele. Cu toate acestea, părinții au decis să nu informeze pacientul despre diagnosticul exact, deoarece erau preocupați că ar putea afecta sănătatea mentală a acesteia. Deși atât pacientul, cât și părinții ei au fost nemulțumiți și dezamăgiți că a fost nevoie de mai mult de un deceniu pentru a clarifica diagnosticul, în ciuda faptului că au căutat frecvent asistență medicală, au recunoscut că TS nu este o condiție comună și că, dacă ar fi existat o mai mare conștientizare a simptomelor și a diagnosticului acestui sindrom în rândul medicilor, în special al endocrinologilor, ar fi putut fi gestionat mai devreme și rezultatul ar fi fost mai acceptabil.