Un pacient de 20 de ani de origine bangladeshiană a fost trimis la clinica de ambulatoriu a departamentului nostru de reumatologie cu poliartrită (săptămâna 0, cronologia evenimentelor prezentată în Fișierul suplimentar: Fig. S1). În timpul primei vizite, pacientul a raportat poliartralgie, oboseală și dispnee de efort timp de 3-4 săptămâni. Pierderea în greutate, durerea în gât și o tuse neproductivă au fost prezente timp de 2 luni și a avut un singur episod de temperatură ridicată cu o săptămână înainte. Pacientul nu a fumat și nu a raportat nicio boală anterioară, alergii sau călătorii recente. S-a mutat în Austria cu 3 ani înainte și niciun membru al familiei nu a avut simptome similare în orice moment. La examinarea clinică, articulațiile interfalangiene proximale (PIP), metacarpofalangiene (MCP) și carpometacarpiene (CMC) erau umflate și sensibile, se observa o slabă slăbiciune musculară proximală la nivelul extremităților inferioare. Pielea de deasupra articulațiilor PIP și DIP prezenta o decolorare maronie minimă, care nu putea fi palpată, umerii și brațele superioare erau acoperite cu mici papule hiperkeratotice, semnul lui Gottron era prezent (prezentat în Fig. a-c). Analizele de laborator au indicat o creștere ușoară a valorii proteinei C reactive (CRP) la 0,6 mg/dL, feritinei la 3933 μg/L, aspartat aminotransferazei (ASAT) la 262 U/L, alaninei aminotransferazei (ALAT) la 240 U/L, gamma-glutamil transferazei (GGT) la 197 U/L, lactat dehidrogenazei (LDH) la 575 U/L, creatinei kinazei (CK) la 246 U/L și aldolazei la 20,8 U/L. Au fost detectate anticorpi IgG pozitivi (Ab) fără IgM Ab împotriva virusului citomegalic, Epstein-Barr, herpes simplex 1 și 2 și varicella-zoster. Un test de eliberare a interferonului cu antigenele ESAT-6 și CFP-10 ale Mycobacterium tuberculosis nu a fost reactiv. Immuno-serologia a relevat anticorpi anti-nucleari pozitivi (ANA) cu un model fin punctat la un titru de 1:320, anti-Ro-60 Ab la 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) și, în special, anti-MDA-5 Ab la 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). Examinarea microscopică a secțiunilor de piele colorate cu hematoxilină-eozină (H&E) a evidențiat dopuri keratotice în interiorul ostiilor foliculare dilatate, similare cu cele observate în keratoza pilară (prezentate în figura d). În plus, a existat un infiltrat limfocitar perivascular rar și o depunere periferolliculară marcată de mucine acide, așa cum se observă în colorarea cu albastru Alcian (prezentată în figura e). Tomografia computerizată (CT) a toracelui (prezentată în Fig. I, II) în săptămâna 2 a arătat consolidări neclare și zone de opacifiere a sticlei de sol în periferia ambelor lobi inferiori și o îngroșare subtilă a pereților bronșici și steatoză hepatică. Pe baza simptomelor respiratorii și musculo-scheletice, a modificărilor cutanate compatibile din punct de vedere clinic și histologic cu dermatomiozita, a profilului de laborator și a profilului auto Ab, s-a suspectat o dermatomiozită hipomiotică asociată cu anti-MDA5 cu boală pulmonară interstițială (DM-ILD). Pacientul a fost internat în secția noastră pentru bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar (BAL), biopsie musculară și inițierea ulterioară a terapiei imunosupresive. La internare s-a obținut un test rt-PCR negativ pentru SARS-CoV-2. O IRM cu contrast de gadoliniu, de 3 T, a evidențiat modificări ale semnalului bilateral hiperintens, saturat cu grăsime T2, al mușchilor coapselor proximali, compatibile cu miozita (prezentate în Fig. Între timp, starea generală a pacientului și simptomele inițiale, inclusiv dispneea de efort, tusea și durerile musculare, s-au ameliorat în mod spontan. O bronhoscopie cu fibre optice în săptămâna 4 a arătat multiple plăci nodulare albe, care se întind de la laringe până în cea mai mare parte a tractului bronșic (prezentate în figura VII). Biopsiile plăcilor au arătat un infiltrat limfo- și granulocitar subtil, nespecific, iar citologia lavajului a arătat alveolită celulară mixtă. În prima zi după bronhoscopie, pacientul a devenit subfebril, iar testul RT-PCR SARS-CoV-2 efectuat în mod obișnuit a fost recent găsit pozitiv, cu un prag de ciclu de 41,6, și 40,2 câteva ore mai târziu. RT-PCR SARS-CoV-2 din BAL a fost negativ. Pacientul a fost izolat sub suspiciunea unei infecții SARS-CoV-2 incipiente, iar biopsia musculară a fost amânată. Cyclu threshold nu a scăzut niciodată sub 40 și toate testele SARS-CoV-2 din următoarele 3 zile au fost negative. Prin urmare, analiza anticorpilor IgG împotriva proteinei spike SARS-CoV-2 și a antigenilor nucleocapsidelor a fost efectuată pe o probă stocată dintr-o biobanc, la un moment în care nu a fost încă detectată o pozitivitate PCR. Ambii anticorpi testați au fost pozitivi, sugerând o infecție COVID-19 anterioară. În urma unei investigații specifice, pacientul a raportat că, cu 2,5 luni înainte de prezentarea la clinica noastră, a petrecut câteva ore la volan cu un prieten, care a fost testat pozitiv pentru SARS-CoV-2 a doua zi. Pacientul și-a amintit de o temperatură ridicată a corpului, tuse și slăbiciune generală după condusul mașinii, compatibile retrospectiv cu un curs ușor al COVID-19, dar nu a fost niciodată testat pentru SARS-CoV-2. Pacientul nu a fost vaccinat împotriva SARS-CoV-2 la momentul prezentării. În următoarele câteva zile, pacientul a dezvoltat dispnee severă cu saturații periferice ale oxigenului sub 85% și a necesitat terapie cu oxigen intensificată. Creșterea nivelurilor CRP și LDH, însoțită de tuse uscată, a ridicat suspiciunea de pneumonie cu pneumocist (PCP). Trimethoprim/sulfamethoxazole a fost inițiat înainte ca rezultatele testelor pentru beta-D-glucan, galactomanan și PCR și cultivarea pentru pneumocist să fie disponibile. Toate acestea au revenit negative. A fost efectuată o a doua bronhoscopie de diagnostic și a arătat zone progresive de leucoplazie și o mucoasă foarte vulnerabilă. Nu a existat nicio prezență de pneumocist sau alți patogeni relevanți în BAL. Biopsia pulmonară a relevat bronșită acută cu metaplazie scuamoasă completă și constatări care au fost în concordanță cu pneumonia organizată (OP) sau cu leziuni alveolare difuze (DAD), așa cum s-a observat atât în DM-ILD, cât și în ARDS asociat COVID (prezentat în figura VIII). O scanare CT de urmărire a toracelui în săptămâna 6 (prezentată în Fig. III, IV) a evidențiat o progresie a opacităților și consolidărilor de tip „sticlă seacă” în ambii lobi inferiori, precum și o limfadenopatie mediastinală. Apariția de bășici pe buze și durere orofaringiană a ridicat suspiciunea unei infecții herpetiforme. Au fost comandate teste microbiene suplimentare și, având în vedere deteriorarea rapidă a stării generale și respiratorii a pacientului, a fost stabilit un tratament cu mai multe aspecte, cu glucocorticoid pulsat (250 mg prednisolon intravenos), aciclovir și trimetoprim/sulfametozol. În ciuda acestui fapt și a terapiei cu oxigen nazal cu flux mare, starea respiratorie s-a înrăutățit, necesitând transferul la unitatea de terapie intensivă (UTI) în săptămâna 7. Deteriorarea respiratorie continuă a dus la o ventilație invazivă. Nivelurile CRP și IL-6 au crescut excesiv (prezentate în fișierul suplimentar: Fig. S2), în timp ce procalcitonina a rămas în limite normale, sugerând o stare hiperinflamatoare fără infecție bacteriană relevantă. Pacientul nu a îndeplinit criteriile pentru un diagnostic de limfohistiocitoză hemofagocitară. A fost luată în considerare și diagnosticarea diferențială a unei recidive COVID-19. Am efectuat o analiză atentă a literaturii de specialitate privind terapia pentru RP-ILD în DM [–] și furtuna de citokine asociată COVID-19 și leziunea pulmonară asociată [–] care a fost disponibilă până în martie 2021. După o discuție interdisciplinară, am continuat administrarea de glucocorticoizi în doze mari și am început tratamentul cu ciclofosfamidă și tacrolimus din cauza progresiei rapide a bolii. Colchicina a fost adăugată din cauza stării hiperinflamatorii. Administrarea de caspofungină, piperacilină/tazobactam și doxicilină a urmat pentru profilaxia infecțiilor în condiții de imunosupresie puternică. S-a dezbătut administrarea de imunoglobuline intravenoase, precum și de tocilizumab și inhibitori JAK. Cu toate acestea, deoarece combinația imunosupresivă agresivă deja implementată a rămas fără efectul dorit și a existat o preocupare serioasă cu privire la potențialul prejudiciu al unei escaladări ulterioare, nu am procedat la extinderea imunosupresiei, pentru care am avut doar dovezi insuficiente la momentul evenimentului. În ciuda eforturilor mari de ventilație, inițierea oxigenării extracorporale veno-venoase (ECMO) a fost inevitabilă. Având în vedere leziunea pulmonară difuză și de natură fulminantă bilaterală și vârsta tânără a pacientului, includerea pe lista pentru un transplant pulmonar de urgență a fost ultima soluție. După o scurtă perioadă de așteptare, pacientului i s-a alocat un organ compatibil, iar transplantul a fost efectuat cu succes în săptămâna 11, după 4,5 săptămâni de ECMO. Funcția primară a organului a fost excelentă, iar ECMO a putut fi îndepărtată la sfârșitul operației. Examinarea patologică a secțiunilor colorate H&E și trichrom SFOG ale organului explantat a arătat o fibroză extinsă cu un model mixt de leziuni alveolare difuze și pneumonie organizată (prezentate în Fig. a, b). În plus, au fost prezente ocluzii trombotice ale mai multor vase, ceea ce este compatibil atât cu o boală pulmonară asociată COVID-19, cât și cu o ILD asociată miozitei []. S-a stabilit o imunosupresie triplă standard, incluzând tacrolimus, micofenolat de mofetil, precum și glucocorticoizi. Situația respiratorie s-a îmbunătățit constant, iar pacientul a putut fi externat rapid. Fizioterapia timpurie a contribuit la recuperarea rapidă a pacientului, care a fost transferat la un centru de reabilitare și a primit în continuare îngrijiri în ambulatoriu. La o lună după transplantul pulmonar, profilul anticorpilor a devenit negativ pentru ANA și anti-MDA5 Ab, anti-Ro-60 Ab a fost doar marginal crescut (12 U/mL). La vizita de urmărire, la cinci luni după transplant, ANA, anti-Ro Ab și anti-MDA5 Ab au fost negative. Pacientul nu a raportat niciun simptom la vizita de urmărire, la douăsprezece luni după transplantul pulmonar. Folosind secvențierea exomului întreg, am investigat predispoziția genetică pentru fenotip „miozită” conform bazei de date Human Phenotype Ontology (HPO) și Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) și frecvența unei modificări de secvență în populație conform constatărilor din diverse baze de date. O analiză extinsă a genelor asociate (prezentată în fișierul suplimentar: Suplimentul 3) nu a detectat nicio mutație patogenă la pacientul nostru. A fost efectuat, de asemenea, un tipaj HLA pre-transplantare.