Un bărbat de 74 de ani s-a prezentat la un departament de urgență rural cu debut acut al durerii în partea dreaptă a coapsei și amețeli. Condițiile medicale cronice ale pacientului au inclus hipertensiune primară controlată cu lisinopril, deficit de vitamina D tratat cu ergocalciferol și obezitate cu un IMC de 33,39. Pacientul a raportat un istoric de 35 de ani de utilizare a tutunului mestecat cu renunțare cu 22 de ani înainte. Pacientul a negat consumul de alcool sau droguri recreative. Examenul fizic a fost pozitiv pentru tahipnee, hipotensiune, tahicardie și edem bilateral al extremităților inferioare. Testele de laborator au demonstrat encefalopatie metabolică toxică, acidoză lactică, leziune renală acută, hipomagneziemie, hiponatremie, hipocloremie, hipocalcemie și leucocitoză. La prezentare, s-a obținut și o scanare cu tomografie axială a abdomenului și a bazinului, care a demonstrat un abces în compartimentul adductor drept, cu dimensiuni de 9,1 × 5,8 cm și un abces între gluteus medius și maximus, cu dimensiuni de 5,6 × 12,8 cm (). S-a obținut și o radiografie a șoldului drept și a coloanei vertebrale lombare (). Rezultatele inițiale ale laboratorului au arătat o proteină C-reactivă serică de 43 mg/L, o rată de sedimentare a eritrocitelor de 68 mm/h, un număr de leucocite de 24.000 celule/μL și un D-dimer de 2,15 μg echivalent fibrinogen/mL. După evaluarea inițială în cadrul departamentului de urgență rural, pacientul a fost transferat la un spital mai mare pentru consultarea de către un chirurg ortoped. Pacientul a fost supus mai multor aspirații ale șoldului drept atât în spitalul extern, cât și în centrul terțiar. Aspirațiile au crescut Staphylococcus aureus meticilino-sensibil (MSSA) pe cultură cu un număr segmentat de neutrofile de 96% și un număr total de nuclee de 564.000/μL. Aceste constatări au îndeplinit criteriile majore pentru PJI conform recomandărilor Societății de Infecții Musculo-scheletale []. La spitalul extern, pacientul a început să primească vancomicină și meropenem parenteral după diagnosticarea MSSA PJI și bacteriemiei. Pacientul a fost supus unui debridament urgent, dar limitat, al spațiului articulației șoldului drept, cu plasarea de granule de antibiotice de sulfat de calciu. Această spitalizare a fost complicată de atelectază pulmonară, ileus, anasarcă și dezechilibru electrolitic sever. La opt zile după internare, pacientul a fost transportat la unitatea noastră de îngrijire terțiară pentru o evaluare ortopedică suplimentară. La sosire, s-a luat în considerare efectuarea unei artroplastii de schimb. În ciuda ameliorărilor observate în starea medicală generală a pacientului comparativ cu prezentarea inițială, pacientul a rămas fragil din punct de vedere medical, cu leucocitoză (ASA 4). A avut loc o discuție comună cu pacientul și familia cu privire la riscurile și beneficiile artroplastiei de schimb față de DAIR. Pe baza acestei discuții informate, s-a luat decizia de a proceda la DAIR. În ziua a 4-a de la internarea în spitalul nostru terțiar, pacientul a fost supus DAIR. În instituția noastră, protocolul DAIR a implicat sinovectomie completă, urmată de debridare exhaustivă a țesutului sinovial rezidual. Probele de țesut au fost colectate aseptic pentru cultură. Apoi, s-a folosit o soluție antiseptică de povidonă-iod pentru a iriga copios rana. Câmpul steril a fost înlocuit cu un set curat. Apoi, am efectuat un schimb aseptic al componentelor modulare - inclusiv capul femural și căptușeala acetabulară. S-au încărcat granule antibiotice de sulfat de calciu cu 1 g vancomicină și 240 mg gentamicină și au fost introduse în articulația șoldului drept pentru administrare locală (). S-a observat că pacientul avea o articulație cu rulment metal-metal fără metaloză. Rana a fost închisă și s-a aplicat terapie pentru rană cu presiune negativă din cauza preocupărilor legate de vindecarea întârziată. Nu au existat complicații intraoperatorii. Cu toate acestea, pacientul a dezvoltat o cădere a piciorului drept imediat după procedură. Odată stabilizat în ziua 18 de la internare, pacientul a fost transferat la o unitate de reabilitare pentru terapie fizică și ocupațională zilnică. În decurs de o săptămână, rezultatele de laborator ale pacientului au demonstrat o leucocitoză în creștere. Pacientul a devenit febril, a avut o agravare a unui ulcer de decubit sacral și a dezvoltat căldură și roșeață la locul chirurgical al șoldului, ceea ce a determinat reinternarea în spital pentru un examen de infecție. La reinternare, pacientul a fost diagnosticat cu celulită la locul drenajului abcesului din compartimentul adductor drept. Pacientul a dezvoltat, de asemenea, o infecție cu Enterococcus faecium rezistent la vancomicină la nivelul unei plăgi sacrale. Cefepima parenterală a fost adăugată la regimul antibiotic al pacientului timp de o săptămână. Această reinternare a fost complicată de o anemie care a necesitat transfuzie și de un episod acut de durere și edem la nivelul mâinii drepte, care a fost asociat cu artrită septică. Artroscenteza cu analiza cristalelor din lichid a demonstrat acumularea de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat, sugerând pseudoguta datorată hipomagneziemiei. În ziua 9 de reinternare în spital, imagistica pelviană a demonstrat formarea repetată a abcesului în partea mediană dreaptă a coapsei. Radiologia intervențională a îndepărtat 33 ml de lichid purulent din partea mediană dreaptă a coapsei și a plasat un dren în formă de coadă de porc. Cefepima parenterală și rifampina orală au fost adăugate la regimul antibiotic al pacientului de către consultantul în boli infecțioase. În ziua 11 de reinternare în spital, pacientul a fost externat către un alt centru de reabilitare pentru pacienți internați cu ordine de a primi tratament antibiotic parenteral continuu și terapie zilnică. Drenul în formă de coadă de porc din partea adductorului drept a fost îndepărtat la 22 de zile după plasare, când imagistica a arătat rezoluția abceselor periarticulare (). După recâștigarea abilității de a efectua activități zilnice, pacientul a fost externat acasă la 15 săptămâni după DAIR. Pacientul a continuat să ia doxiciclină orală și rifampină zilnic. La 6 luni după ultima intervenție chirurgicală, pacientul a fost redus la doxiciclină orală zilnică. La 10 luni după ultima intervenție chirurgicală, consultantul în boli infecțioase a întrerupt tratamentul antimicrobian cronic. Pe parcursul tratamentului, pacientul a prezentat o normalizare a markerilor inflamatori. Pacientul este ambulant fără asistență și a revenit la unele dintre activitățile anterioare. Picătura piciorului drept al pacientului persistă împreună cu atrofia și disesteziile piciorului inferior anterior. Printre posibilele etiologii ale leziunilor nervului sciatic în timpul expunerilor posterioare ale șoldului se numără leziunea directă, ischemia, tracțiunea, compresia și căldura, printre alte cauze. Trebuie acordată o atenție deosebită pentru a optimiza plasarea și umplerea membrului în timpul intervenției chirurgicale. În plus, retracția în jurul acetabulului trebuie efectuată cu atenție pentru a reduce stresul mecanic asupra nervului, reducând astfel riscul de leziuni nervoase iatrogene. Pacientul utilizează o orteză pentru gleznă și picior, după cum este necesar. Pacientul este monitorizat pentru semne de reinfecție după încetarea terapiei cu antibiotice.