Un bărbat de 63 de ani s-a prezentat la departamentul nostru cu dispnee de efort. Avea un istoric de 2 ani de dispnee care se agravase în ultimele 6 luni. De asemenea, fusese diagnosticat cu LMC la vârsta de 55 de ani, pentru care i s-a prescris un TKI de primă generație, imatinib (400 mg zilnic), ca terapie de primă linie. Cu toate acestea, deoarece acesta a provocat edem facial și efuzie pleurală masivă, un TKI de a doua generație, dasatinib (100 mg zilnic), a fost ales ca terapie de a doua linie cu 5 ani înainte de prezentare. Se credea că efuzia pleurală concomitentă și anemia au provocat dispneea cu 2 ani înainte de prezentare; ulterior, o doză suplimentară de diuretice și o doză redusă de dasatinib (50 mg zilnic) au dus la o ameliorare tranzitorie a dispneei în urma unei scăderi a cantității de efuzie pleurală și a unei ușoare creșteri a hemoglobinei, fără o evaluare suplimentară. Electrocardiografia și ecocardiografia transtoracică (TTE) la internare au indicat supraîncărcarea severă a presiunii ventriculare drepte. Examenul fizic a arătat dilatarea venei jugulare. Sunetele pulmonare au fost normale, dar auscultația cardiacă a relevat o intensitate crescută a sunetului P2. Ficatul a fost ușor mărit, dar splenomegalia a fost neclară. Datele de laborator au arătat o creștere semnificativă a peptidului natriuretic cerebral (442 pg/mL; valoare normală de referință, <18,4 pg/mL) și pozitivitatea anticorpilor anti-nucleari și anti-centromeri (1280X și 166X, respectiv). Tomografia computerizată cu contrast a toracelui nu a arătat dovezi de embolie pulmonară, iar scintigrafia de perfuzie-ventilare nu a arătat dovezi de nepotrivire segmentară. Nici ultrasonografia abdominală, nici endoscopia superioară nu au arătat dovezi clare de hipertensiune portală. Cateterizarea cardiacă dreaptă (RHC) a confirmat o creștere semnificativă a presiunii medii a arterei pulmonare (MPAP; 67 mmHg; valoare normală de referință, <20 mmHg) și rezistența vasculară pulmonară [PVR; 23,5 unități lemn (WU); valoare normală de referință, <3 WU3] în aerul ambiental (tabel). Deoarece pacientul a prezentat fenomenul Raynaud și sângerări la nivelul pliului unghiilor, s-a efectuat o biopsie cutanată. Descoperirile patologice au inclus o creștere a fibrelor de colagen în țesutul adipos subcutanat și în dermă, depozite crescute de mucină între fibrele de colagen și infiltrarea de celule inflamatorii (în principal limfocite) în jurul vaselor, susținând diagnosticul de sclerodermie. Nici DASA-PAH, nici PAH asociată sclerodermiei (SSc-PAH) nu au putut fi definite ca fiind cauza primară a PAH. Pe baza acestor constatări, am întrerupt simultan dasatinib și am început terapia inițială combinată cu vasodilatatoarele pulmonare, tadalafil (40 mg zilnic), macitentan (10 mg zilnic) și selexipag (1,2 mg de două ori pe zi). RHC 1 lună mai târziu a arătat o îmbunătățire a MPAP și PVR a pacientului la 35 mmHg și 5,7 WU, respectiv (Tabelul), cu distanța sa de mers de 6 minute, de asemenea, îmbunătățindu-se de la 20 m la 490 m. RHC la 3 luni a demonstrat o îmbunătățire suplimentară a MPAP și PVR la 33 mmHg și 3,9 WU, respectiv. TTE-urile seriale efectuate la 1 și 3 luni au relevat, de asemenea, o presiune de suprasarcină a ventriculului drept îmbunătățită. La 4 luni, când cromozomul Philadelphia a devenit detectabil, administrarea TKI cu imatinib (300 mg zilnic) a fost reluată la o doză mai mică decât cea prescrisă anterior. La 1 an, MPAP și PVR au fost îmbunătățite la valori rezonabile de 18 mmHg și 1,3 WU, respectiv. Apoi am retras selexipag din regimul de tratament fără nicio dovadă de înrăutățire clinică.