O femeie de 63 de ani diagnosticată cu ciroză alcoolică a fost trimisă la spitalul nostru pentru LDLT. Analizele de sânge și examenul fizic au arătat că ciroza hepatică a fost clasificată în categoria Child-Turcotte-Pugh C, iar scorul său de model calculat pentru boala hepatică în stadiu terminal (MELD) a fost de 17. Examenul CT preoperator și endoscopia au arătat că avea colaterale portosistemice, cum ar fi șuntul splenorenal drept și varicele duodenale. Avea dispnee ușoară la efort, precum și oboseală. Radiografiile toracice și tomografia computerizată au arătat cardiomegalie ușoară (raportul toraco-toracic, 56%); cu toate acestea, nu s-au observat anomalii în câmpul pulmonar. Analiza gazelor sanguine arteriale (ABG) a arătat o hipoxemie ușoară la aerul ambiental (pH, 7,468; presiunea parțială a dioxidului de carbon [pCO2], 38,3 mmHg; presiunea parțială a oxigenului [pO2], 83,0 mmHg), deși o scanare de perfuzie cu macroagregate de albumină marcate cu tehnețiu (99mTc-MAA) a arătat un șunt dreapta-stânga nesemnificativ de 3,8%, indicând absența sindromului hepatopulmonar (HPS; Fig. c). Ecocardiografia a arătat regurgitare tricuspidă (TR) cu o presiune parțială maximă estimată de 54 mmHg, presiunea parțială a vârfului de presiune a TR de 62,2 mmHg și rezistența vasculară pulmonară (PVR) de 520 dynes s/cm5, sugerând hipertensiune pulmonară. Contractilitatea cardiacă a fost normală cu valori normale ale fracției de ejecție de 65%. Pacienta a fost supusă unei cateterizări cardiace, care a arătat o presiune parțială maximă (36 mmHg), rezistență vasculară pulmonară (476 dynes s/cm5) și rezistență vasculară pulmonară normală (PCWP; 9 mmHg). Debitul cardiac al pacientei (CO) a fost de 4,20 L/min, iar indicele cardiac (CI) a fost de 2,91 L/min/m2 (Tabel). În consecință, a fost diagnosticată cu ciroză hepatică însoțită de HPP de grad moderat. Am început tratamentul cu tadalafil oral (20 mg/zi), un inhibitor oral al PDE5 administrat o dată pe zi, pentru HPP moderată. Pacienta a tolerat bine terapia cu tadalafil. După 25 de zile de la începerea tratamentului cu tadalafil, o a doua ecocardiografie preoperatorie a demonstrat un răspuns bun la tadalafil și o ameliorare a HPP cu o presiune parțială maximă estimată de 22 mmHg, presiunea parțială a vârfului de presiune a TR de 26,3 mmHg și PVR de 184 dynes s/cm5. La 32 de zile după inițierea tratamentului cu tadalafil, ea a fost supusă unui transplant de ficat cu grefa din lobul stâng al fiicei sale. Raportul grefa-versus-receptor a fost de 0,76%. Clorhidratul de dobutamină (3 μg/kg/min) a fost administrat temporar după reperfuzia grefei. Presiunea venei portale pre-explant a fost de 25 mmHg în timpul operației și a scăzut la 17 mmHg după reperfuzie. Timpul operației a fost de 9 ore și 56 de minute, în timp ce pierderea totală de sânge a fost de 1200 ml. Imunosupresia a constat în metilprednisolon și tacrolimus. O perfuzie sistemică intravenoasă de prostaglandină E1 (7 ng/kg/min) a fost începută după reperfuzia grefei și a continuat intra- și postoperator în locul tadalafilului [–]. Nu au apărut evenimente hemodinamice în timpul operației. Valorile mPAP au fost monitorizate continuu cu ajutorul unui cateter cardiac intra- și postoperator și valorile au scăzut rapid la 22 mmHg la 2 zile după LDLT (Tabel). După înțărcarea și întreruperea prostaglandinei E1, valoarea mPAP a rămas 23 mmHg. După ce stabilitatea mPAP a fost confirmată, cateterul cardiac a fost îndepărtat. Întrucât valoarea mPAP a fost redusă în mod eficient, am decis să nu supunem pacientul unui alt ciclu de tadalafil. Ea a prezentat o mulțime de ascite și hiperbilirubinemie la câteva săptămâni după LDLT, sugerând sindromul mic pentru dimensiune. Acest sindrom a fost rezolvat treptat prin tratamentul cu diuretice, iar funcția grefei hepatice a fost îmbunătățită treptat fără respingere, în timp ce a apărut o infecție chirurgicală cu bacili gram-pozitivi și a fost tratată cu un curs de antibiotice. După LDLT la 60 de zile după POD, ecocardiografia Doppler a arătat că TR-ul a dispărut cu scăderea valorilor estimate mPAP, TR-PPG și PVR de la 54 la 24 mmHg, 62,2 la 27,6 mmHg și 520 la 234 dynes s/cm5, respectiv, sugerând o recuperare eficientă a funcției drepte a inimii. Cateterizarea cardiacă dreaptă la 62 de zile după LDLT a arătat că valoarea mPAP a rămas la 22 mmHg cu CO de 4,56 L/min și CI de 3,5 L/min/m2, sugerând că PPH-ul s-a atenuat (Tabel). Analiza ABG a arătat o oxigenare îmbunătățită la aerul ambiental (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). Pacienta a fost externată la 70 de zile după LDLT în stare bună, fără semne de insuficiență cardiacă și cu o bună funcționare a grefei hepatice. Ea a prezentat un curs clinic bun timp de peste 2 ani după LDLT fără nicio dovadă de PPH. O asociere între hipertensiunea portală și hipertensiunea pulmonară a fost raportată pentru prima dată de Mantz și Craige []. HTAP este definită ca o creștere a valorilor PAP însoțită de boală hepatică și hipertensiune portală, în timp ce constatarea principală este în mod clar o creștere a valorilor PVR calculate [] Criteriile pentru diagnosticarea HTAP includ o creștere a valorilor mPAP în repaus de ≥ 25 mmHg, o creștere a valorilor PVR de ≥ 120 dynes s/cm5, o valoare normală a PCWP (≤ 15 mmHg) și dovezi de hipertensiune portală [] Cu toate acestea, studii mai recente au propus ca valoarea PVR pentru diagnosticarea HTAP să depășească 240 sau 250 dynes s/cm5 [, ]. Cele mai tipice simptome pulmonare includ oboseala, dispneea de efort, sincopele și durerile toracice; cu toate acestea, aceste simptome sunt absente la aproximativ 60% dintre pacienți la momentul diagnosticului [] Hipoxemia ușoară în repaus datorată limitărilor de difuzie și TR poate fi prezentă la examinare. Pacientul nostru a îndeplinit criteriile de diagnosticare pentru HTAP. HPP este cel mai frecvent diagnosticată la 4-7 ani după diagnosticarea hipertensiunii portale [], iar cu cât persistă mai mult timp hipertensiunea portala, cu atât mai mare este riscul de apariție a HPP [, ]. Prognosticul pacienților cu HPP este slab, cu o supraviețuire medie de 15 luni []. Moartea survine din cauza insuficienței hepatice, a infecției sau a insuficienței cardiace drepte. După cum s-a menționat în secțiunea „”, transplantul hepatic la pacienții cu HPP moderată până la severă este asociat cu o rată de mortalitate semnificativ mai mare [, ]. Prin urmare, mai multe rapoarte au recomandat că estimarea preoperatorie a severității HPP prin utilizarea cateterizării cardiace este necesară pentru selectarea pacienților și tratamentul preoperator al pacienților cu HPP moderată, utilizând vasodilatatoare [,, ]. În urma acestor recomandări, au existat mai multe rapoarte de transplant hepatic de succes pentru pacienții cu HPP moderată până la severă, utilizând vasodilatatoare în perioada perioperatorie ca terapie de legătură, similar cu cazul raportat aici. Mai mulți agenți au fost folosiți pentru a trata PPH înainte de transplantul de ficat, inclusiv epoprostenol [], bosentan [], sildenafil [], iloprost [], și o combinație a acestor agenți []. Prostanoizii, inclusiv prostaglandina E1 (alprostadil) și prostaciclina (epoprostenol) sunt cei mai folosiți și cei mai eficienți agenți pentru terapia de legătură [–]. Un alt agent este antagonistul receptorului endotelinei, bosentan. Efectul său advers de disfuncție hepatică a limitat utilizarea sa pentru boala hepatică decompensată, deși a fost observat la doar câțiva pacienți. Creșterea dovezilor privind eficacitatea inhibitorului PDE5, sildenafil, este în curs de apariție și a fost folosit pentru pacienții cu PPH. Inhibitorii PDE5 stimulează efectul oxidului nitric endogen prin inhibarea descompunerii mesagerului substanței guanozină monofosfat ciclic, ceea ce duce la vasodilatarea pulmonară și inhibarea proliferării musculaturii netede vasculare. Vasodilatatoarele pulmonare selective, mai degrabă decât vasodilatatoarele sistemice, au demonstrat relativ puține efecte adverse [] În plus, acestea sunt în general bine tolerate și au fost folosite cu succes pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare [] Tadalafil, un alt inhibitor PDE5, este un medicament oral administrat o dată pe zi, care a demonstrat o relaxare vasculara pulmonară semnificativ comparabilă la pacienții cu hipertensiune pulmonară [] În cazul nostru, am observat rezolvarea cu succes a PPH folosind tadalafil fără complicații sau dovezi de toxicitate și cu o bună tolerabilitate. Inclusiv cazul actual, doar câteva rapoarte au descris LDLT pentru pacienții adulți cu PPH [–] și câteva rapoarte au descris o combinație de utilizare a inhibitorului PDE5 (sildenafil) și a altor medicamente ca terapie de legătură în LDLT [–]. Pacientul în acest caz a prezentat o ameliorare rapidă a PPH după LDLT. Este discutabil dacă PPH este reversibilă după transplantul de ficat. Majoritatea pacienților cu PPH prezintă o ameliorare sau normalizare a PAP și pot fi scoși din medicația vasomodulatoare, care de obicei durează luni [] În cazul nostru, PPH a fost rezolvată rapid după LDLT. De fapt, în cazul nostru, am planificat să trecem înapoi la tadalafil după LDLT; cu toate acestea, ameliorarea PPH a fost mai rapidă decât ne-am așteptat. Pe de altă parte, unii pacienți necesită tratament pe termen lung din cauza hipertensiunii pulmonare persistente și progresive după transplantul de ficat [] O speculație pentru această contradicție este că reversibilitatea ar putea depinde de stadiul PPH. Pathoetiologic, în PPH, substanțele vasoactive cauzează inițial constricție pulmonară funcțională și, ulterior, cauzează proliferarea endotelială, iar obliterarea vaselor propagă PPH [] PPH progresivă poate fi organică și ireversibilă, iar rezoluția rapidă după transplantul de ficat, așa cum s-a observat în cazul nostru, poate fi atribuită parțial stadiului PPH anterior. În plus, responsabilitatea pentru tratamentul preoperator cu un vasodilatator poate reflecta stadiul PPH. O altă speculație este coexistența HPS. S-a raportat că cursurile postoperatorii individuale nu pot fi prezise de severitatea PPH [] În unele cazuri, debutul PPH concomitent sau secvențial cu HPS este observat, deși mecanismele sale sunt opuse [] HPS este un proces dilatație vasculară pulmonară, în timp ce PPH este un proces constrictiv/obliterativ vascular pulmonar care rezultă din hipertensiunea portală [] Prin urmare, PPH poate fi mascat de vasodilatarea HPS oculte și demascat de rezoluția HPS după transplantul de ficat. În cazul nostru, HPS oculte a fost absent. Deși acestea sunt doar speculații, aceste puncte ar trebui luate în considerare și estimarea preoperatorie a HPS și/sau responsabilitatea pentru vasodilatator poate fi importantă pentru selectarea adecvată a candidaților pentru transplantul de ficat.