Un bărbat de 27 de ani cu un istoric medical notabil pentru un accident de mașină (MVA) cu 5 luni înainte, s-a prezentat cu dispnee de efort și edem al extremităților inferioare care a fost lent progresiv de la accidentul său. A negat orice boală virală anterioară, contacte cu persoane bolnave sau călătorie. Evaluarea inițială de laborator a fost notabilă pentru dovezi de leziuni hepatice (aspartat aminotransferază 632 IU/L și alanină transferază 248 IU/L), niveluri normale de troponină I (0.04 ng/mL) și un nivel ridicat de peptid natriuretic de tip B la 1787 pg/mL. O ecocardiogramă transtoracică (TTE) a arătat dimensiunea normală a camerei ventriculului stâng (LV) (diametru final diastolic al LV 5.6 cm) și o funcție sistolică sever redusă a LV cu o fracție de ejecție estimată de <20% și dovezi de tromb apical. I s-au administrat diuretice intravenos cu ameliorarea simptomelor. Având în vedere preocuparea pentru insuficiența cardiacă cu debit redus, a fost transferat la instituția noastră pentru o evaluare și gestionare ulterioară. La internare, pacientul a confirmat istoricul de mai sus, menționând că, în momentul accidentului, a suferit un traumatism semnificativ al peretelui toracic, lovindu-se de volan în timpul accidentului, cu disconfort toracic permanent pe care l-a atribuit durerii musculo-scheletice. Nu a solicitat o evaluare suplimentară după accident și durerea sa s-a rezolvat în cele din urmă. În lunile următoare, a observat agravarea dispneei de efort, ortopnoei, senzației de constricție toracică intermitentă și episoadelor intermitente de dispnee paroxistică nocturnă. Semnele vitale la internare au indicat tahicardie de 109 b.p.m. și o tensiune arterială de 98/60 mm Hg. Examenul fizic a evidențiat distensie venoasă jugulară, distensie abdominală cu ascită și edem pitting al extremităților inferioare bilaterale. Un electrocardiogramă cu 12 derivate (ECG) a demonstrat tahicardie sinusală cu voltaj scăzut, contracții ventriculare premature și un model de infarct anterolateral anterior (). Istoricul său medical a fost marcat de un AVM anterior și de consumul anterior de alcool, tutun și marijuana, toate abandonate în urma AVM-ului său. Diagnosticul diferenţial a inclus miocardita autoimună sau virală, cardiomiopatia ereditară sau idiopatică şi cardiomiopatia de stres, printre alte diagnostice. Cardiomiopatia ischemică a fost iniţial considerată mai puţin probabilă, pe baza vârstei pacientului, deşi prezenţa unui model de infarct anterolateral pe ECG şi a unui tromb apical LV a crescut suspiciunea pentru un atac ischemic anterior. S-a obținut un TTE care a demonstrat din nou o disfuncție sistolică biventriculară severă, pe lângă un anevrism apical versus pseudo-aneurism cu dovezi de tromb (vezi,). O scanare cardiacă ulterioară cu rezonanță magnetică a confirmat o disfuncție sistolică biventriculară severă cu o intensificare completă a gadoliniului târziu, care a implicat toate segmentele apicale ale ventriculului stâng, cu formarea unui anevrism apical pe lângă un tromb asociat stratificat ( și). Angiografia coronară stângă a evidențiat o ocluzie parțială a arterei coronare stângi medii cu tromboză în infarctul miocardic 2 flux antegrad (vezi, ), care a fost umplut și prin intermediul colateralelor de la dreapta la stânga din artera coronară dreaptă. Cateterizarea cardiacă dreaptă a arătat o presiune atrială dreaptă medie de 16 mm Hg, o presiune arterială pulmonară de 54/31 mm Hg cu o medie de 42 mm Hg și o presiune capilară pulmonară de 29 mm Hg. Debitul cardiac a fost redus sever cu un indice cardiac de 1,3 L/min/m2 prin Fick și 1,27 L/min/m2 prin termodiluție. Pacientul a fost diagnosticat cu insuficiență cardiacă acută cu debit redus cu fracție de ejecție redusă în contextul unei cardiomiopatii severe, considerată a fi datorată unei leziuni coronariene traumatice nerecunoscute (susținută în timpul MVA prealabil) și remodelării ulterioare adverse a LV. Starea volumului pacientului a fost gestionată cu diuretice intravenoase. El nu a putut tolera în mod consecvent blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron sau blocada beta-adrenergică cu doze mici, având în vedere hipotensiunea sa de bază și debitul cardiac scăzut. A putut tolera dapagliflozin și spironolactona cu doze mici, pe care le-a continuat după externare. Milrinona a fost introdusă în cele din urmă pentru a crește debitul cardiac, iar o linie centrală a fost plasată pentru continuarea terapiei la domiciliu, în timp ce pacientul a fost supus unor investigații suplimentare și a fost luată în considerare terapia pentru insuficiența cardiacă avansată. Trombul apical al LV a fost gestionat cu anticoagulare continuă, iar pacientul a fost externat pe warfarină. Cursul ulterior al pacientului a fost complicat de exacerbări recurente ale insuficienței cardiace, cu reinternare în unitatea de terapie intensivă cardiacă, infecție ulterioară cu coronavirusul 2019 (COVID-19) și delir. A fost evaluat în mod repetat de echipa multidisciplinară de cardiologi pentru a fi luat în considerare pentru terapii avansate ale insuficienței cardiace. Disfuncția severă a RV a împiedicat plasarea dispozitivului de asistență a ventriculului stâng. Pacientul a dezvoltat o debilitate semnificativă și progresivă și o malnutriție severă, în ciuda tratamentului cu inotrope, pe lângă tratamentul agresiv nutrițional și alte tratamente de susținere. Au existat, de asemenea, preocupări cu privire la sprijinul său social și utilizarea recentă a substanțelor. Astfel, nu a fost considerat un candidat pentru transplantul de inimă. A fost externat acasă cu diuretice orale, dapagliflozină și spironolactonă în doză mică, tolerate cu monitorizare îndeaproape pentru analize de laborator, posibilă ajustare a dozei de medicamente și gestionare suplimentară a insuficienței cardiace avansate. A fost evaluat pentru o a doua opinie la un alt centru de referință major pentru transplant și nu a fost considerat un candidat pentru terapii avansate. Din păcate, a fost readmis cu insuficiență cardiacă acut decompensată, de această dată complicată de ascite recurente care au necesitat paracenteze, ischemie mezenterică, encefalopatie, disfagie/malnutriție continuă și disfuncție renală. În momentul redactării acestui manuscris, pacientul a fost externat cu îngrijire la domiciliu.