Un bărbat danez în vârstă de 76 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență al Spitalului Universitar Aalborg (Aalborg, Danemarca) în mai 2017 cu o durere de ureche pe partea dreaptă apărută în săptămâna precedentă și cu debutul febrei și confuziei în ultimele 24 de ore. La internare, pacientul era sănătos, și nu lua niciun medicament zilnic. Cu 53 de zile înainte de internare, pacientul se întorsese dintr-o vacanță de 16 zile pe coasta de est a Peninsulei Malaezia. Înainte de călătorie, fusese re-vaccinat împotriva difteriei, tetanosului și hepatitei A. Nu luase măsuri de profilaxie împotriva malariei în timpul vacanței. La examinare, pacientul avea un status mental alterat cu un scor Glasgow Coma de 6, rigiditate a gâtului și febră (40,0 °C). În conformitate cu recomandările naționale privind gestionarea suspiciunii de meningită bacteriană, pacientului i s-au efectuat hemoculturi și a fost început tratamentul cu bencilpenicilină intravenoasă (1,8 g la fiecare 4 ore), cefotaximă (3 g la fiecare 6 ore) și dexametazonă (10 mg la fiecare 6 ore). Pacientului i s-a efectuat o puncție lombară, în urma unei scanări tomografice a creierului, care s-a dovedit normală. Testele de laborator au arătat un nivel al proteinei C reactive de 273 mg l−1, procalcitonină de 10,8 µg l−1 și leucocite de 19,9×109 l−1. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) a evidențiat pleocitoze cu leucocite de 741×106 l−1 (636 polinucleare și 105 mononucleare), un raport glucoză ușor scăzut (LCR: ser) de 0,38, un nivel al proteinelor de 1,34 g l−1 și lactat de 7,3 mmol l−1, iar pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă (UTI). Cultura de peste noapte a LCR-ului pacientului a dat rezultate Gram-negative, non-motile, oxidază- și catalază-pozitive. În plus, o cultură de sânge pozitivă (BD BACTEC; Becton Dickinson) a avut rezultate similare. MALDI-TOF MS (matrice asociată cu laser de desorbire ionizare-timp de zbor MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) nu a putut distinge coloniile între E. meningoseptica (scor 2.215) sau E. miricola (scor 2.101), în timp ce E. anophelis nu a fost prezentă în biblioteca MALDI. API 20 E v5.0 (bioMérieux) a dat o identificare a E. meningoseptica cu un scor de 71,6 % identitate (profil numeric: 0042004). Izolatul a fost rezistent la mai multe medicamente și a fost pozitiv pentru metalo-β-lactamază utilizând kitul MBL Confirm (Rosco Diagnostica). Testarea susceptibilității antimicrobiene (AST) a fost efectuată utilizând Etests (bioMérieux) conform recomandărilor Comitetului European pentru Testarea Susceptibilității Antimicrobiene (). Am folosit farmacocinetica/farmacodinamica (non-specie) cu excepția trimethoprim/sulfamethoxazole, în care s-au folosit punctele de întrerupere pentru Stenotrophomonas maltophilia, iar pentru gentamicină și colistină am folosit punctele de întrerupere pentru Pseudomonas species, așa cum a fost efectuat de Eriksen et al. (). Izolatul a fost susceptibil la moxifloxacin (MIC 0.125 mg l−1) și trimethoprim/sulfamethoxazole (MIC 0.25 mg l−1); intermediar susceptibil la amoxicillin/clavulanic acid (MIC 6 mg l−1); și rezistent la ciprofloxacin (MIC 0.75 mg l−1) și toate celelalte medicamente testate, inclusiv: ampicillin, cefuroxime, ceftazidime, meropenem, gentamicin, colistină și tigecycline. Un Etest pentru vancomycin a arătat un MIC de 12 mg l−1, dar nu am făcut o interpretare a susceptibilității sau rezistenței. Etests nu au fost disponibile pentru piperacillin/tazobactam și rifampicin, dar zona de difuzie a discului (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) pentru piperacillin/tazobactam a fost de 19 mm și pentru rifampicin a fost de 24 mm, dar ca pentru vancomycin nu am făcut o interpretare a susceptibilității sau rezistenței. Pentru a determina identitatea izolatului la nivelul speciilor, am efectuat secvențierea cu ajutorul instrumentului Illumina MiSeq, producând 2 × 300 de perechi de baze de citiri de capăt, utilizând un kit de pregătire a bibliotecii Nextera XT (Illumina). Cărțile de citire au fost asamblate utilizând CLC Genomics Workbench (versiunea 11) (QIAGEN Bioinformatics) în 105 de contiguri, N50 (497, 160), lungimea totală a secvenței 4 047 726 pb, cu un conținut de G+C de 35,6 mol %. Analiza genei 16S rRNA, precum și a unei măsuri de distanță k-mer, comparativ cu tulpinile disponibile public ale E. meningoseptica și E. miricola, a arătat o identificare clară a izolatului ca E. anophelis (datele nu sunt prezentate). Breurec et al. [] și Perrin et al. [] au raportat o diviziune clară a E. anophelis în 15 sublinieri, inclusiv 1 asociat cu epidemia mare de infecții cu E. anophelis care a avut loc în Wisconsin (SUA) în 2015-2016. Pentru a subtipiza tulpina noastră și a defini subliniajul său, am folosit strategia de tipare de secvență multilocus (cgMLST), folosind subsetul de 1546 de gene care sunt foarte conservate în E. anopheles []. Profilul cgMLST al izolatului nostru a fost comparat cu cele disponibile public în baza de date Elizabethkingia cgMLST de pe serverul Institutului Pasteur (). Analiza clusterului bazată pe profilurile cgMLST, vezi, a arătat că izolatul aparține subliniei 11, care a fost definită cu tulpina CIP 60-59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) ca referință. Tulpina CIP 60-59 a fost izolată din CSF-ul unui copil prematur care a murit []; cu toate acestea, cele două tulpini ale subliniei 11 au alele diferite la 299 de loci din 1513 de loci numiți în ambele tulpini. Acest rezultat arată clar că AAUH 98722 (izolatul nostru) și CIP 60-59 sunt genetic distincte. Ansambluri au fost trimise către ResFinder 3.0 () pentru a le analiza pentru prezența genelor de rezistență la antimicrobiene []. Izolatul s-a dovedit pozitiv pentru două gene metalo-β-lactamase, și anume blaGOB-3 (localizată pe contig 69; lungime de 756; 100 % ID; accesiune nr. AF189291), și blaB-3 (localizată pe contig 21; lungime de 750; 100 % ID; accesiune nr. AF189299), precum și o genă care codifică β-lactamase cu spectru extins, blaCME-1, (localizată pe contig 41; lungime de 784; 100 % ID; accesiune nr. AJ006275). Acest lucru este în concordanță cu conservarea cunoscută a genelor de carbapenemază și β-lactamase în E. anophelis []. După identificarea preliminară a speciilor Elizabethkingia, terapia antimicrobiană a fost schimbată cu vancomicină i.v. combinată cu rifampicină i.v., 600 mg de două ori pe zi. Cu toate acestea, deoarece valorile CMI au fost disponibile a doua zi, tratamentul definitiv a fost schimbat cu moxifloxacină i.v., 400 mg o dată pe zi, combinată cu rifampicină i.v. 600 mg de două ori pe zi, pentru o durată totală de 14 zile. Pacientul s-a îmbunătățit și după 10 zile în unitatea de terapie intensivă a fost transferat în secția de boli infecțioase pentru tratament suplimentar și reabilitare și a fost în cele din urmă externat după 3 săptămâni de spitalizare. Singura sechestrare a fost o pierdere parțială a auzului. Datorită gravității infecției, pacientul a fost examinat pentru imunodeficiență în ambulatoriu și s-a constatat că are un nivel susținut și ridicat de IgM de aproximativ 14 g l−1 (intervalul normal 0,39-2,1 g l−1) în următoarele luni. După șapte luni de la episodul de meningită, măduva osoasă a fost investigată în continuare și a fost în cele din urmă diagnosticată cu limfoplasmocitic limfom (macroglobulinemia lui Waldenström).