În 1997, o femeie de 20 de ani a fost internată în spital din cauza insuficienței renale și a sindromului nefrotic. Ea a prezentat edem al extremităților inferioare și tensiune arterială mare, dar nu a avut manifestări articulare sau cutanate. Analiza de laborator a arătat creatinină serică de 1,9 mg/dl, albumină serică de 2,2 g/dl și proteinuria de 4,7 g/24 h cu hematurie. Nivelurile C3 și C4 au fost reduse (12,2 și 5,9 mg/dl, respectiv), autoanticorpii anti-nucleari și anti-ADN au fost pozitivi. Alți autoanticorpi, inclusiv anti-GBM și C3NeF, au fost negativi. O biopsie renală a arătat implicarea glomerulară generalizată și difuză, hipercelularitatea endocapilarului cu ocluzie luminală și trombi hialini. Proliferarea mesangiară moderată a fost observată în plus față de infiltratul inflamator acut. Depozitele subendoteliale cu imagini de buclă de sârmă au fost prezente. La imunofluorescență directă, depozitele neregulate de C3, C1q, IgM, IgG și IgA au fost evidente în pereții capilare și în mesangiu. Pacienta a fost diagnosticată cu glomerulonefrită activă, difuză, globală, proliferativă, glomerulonefrită de tip IV-G lupus. A fost tratată cu steroizi intravenos, plus prednison oral cu reducere progresivă și cu pulsații de ciclofosfamidă timp de un an, cu ajustări ale dozei. Funcția renală s-a îmbunătățit treptat, iar la un an după internare, pacientul a prezentat remisie completă și tratamentul a fost oprit. A rămas în remisie clinică și analitică completă timp de cinci ani, cu excepția nivelurilor C3 care au fost în mod constant sub limita normală. În 2003 a fost spitalizată din nou cu insuficiență renală și sindrom nefrotic, cu proteinuria 5.9 g/24 h, creatinina serică 2.2 mg/dl, C3 10.3 și C4 1.8 mg/dl. O nouă biopsie renală a arătat rezultate similare cu cea anterioară, cu semne de activitate cronică. A recuperat funcția renală în 5 luni, primind un regim de tratament similar celui inițial, cu proteinuria negativă și parametrii analitici normalizați, cu singura excepție a nivelurilor C3 (evoluția pe parcursul a 7 ani este prezentată în Figura B). Astfel, nivelurile C3 au fost măsurate la membrii familiei ei și s-a constatat că și mama ei avea niveluri reduse de C3. În 2013, cu consimțământul informat, pacienta a fost studiată în încercarea de a caracteriza posibilele modificări ale căii alternative complementare (AP), căutând fie mutații, fie autoanticorpi care au cauzat aceste niveluri scăzute ale C3 seric (metodele sunt descrise în fișierul suplimentar: Metode). Studiul genetic a arătat că pacienta și mama ei au o mutație în heterozigozitate în exon 2 al genei C3 (c.131_146del; p.Leu44Argfs*19). Această mutație generează o oprire prematură și se crede că generează o proteină trunchiată nefuncțională. Pe lângă mutație, în serul pacientei au fost detectate autoanticorpi împotriva C3, factorului B al complementului (FB), Properdin și factorului I (FI), dar nu și în serul mamei. Au fost recâștigate probe de seruri seriate, iar autoanticorpii au fost testați retrospectiv pe o perioadă de 16 ani. Autoanticorpii pentru FI, C3, FB și Properdin au fost detectați în aproape toate probele studiate ale pacientului, precum și niveluri semnificative de complexe circulante de IgG cu FB și Properdin (fișier suplimentar). În timpul celei de-a doua spitalizări, autoanticorpii au devenit nedetectabili și au rămas așa timp de cel puțin 4 luni, probabil ca efect al nivelurilor reduse de IgG (440 mg/dl) din cauza proteinuriei mari și a tratamentului imunosupresiv primit. După aceea, autoanticorpii au atins din nou titruri mari, dar nu a apărut o recidivă, cu doar doze mici de hidroxiclorochină ca tratament. În ciuda faptului că purta aceeași mutație ca și mama sa, nivelurile de C3 ale pacientei au fost întotdeauna mai mici decât ale mamei sale, astfel încât au fost efectuate studii funcționale pentru a determina dacă autoanticorpii împotriva proteinelor AP au fost responsabili pentru această reducere suplimentară a C3. S-au conceput teste pentru a evalua capacitatea acestor anticorpi de a activa AP, atât în faza lichidă, cât și pe suprafețe. În testele hemolitice AP-50, IgG-urile purificate de la pacient au redus drastic lizele când au fost preincubate cu NHS, dar lizele au fost restaurate când s-a adăugat mai mult NHS împreună cu eritrocite de iepure. Această restaurare a fost corelată cu activarea AP în faza lichidă, așa cum a fost observată prin reducerea C3 când a fost măsurată prin nefelometrie după incubarea NHS cu IgG-urile pacientului. Măsurătorile nefelometrice C3 și C4 au arătat că autoanticorpii au provocat o reducere de 10% a C3, menținând în același timp niveluri normale de C4 pentru NHS. IgG-urile purificate din serul uman normal combinat nu au avut niciun efect asupra C3 și C4 (datele nu sunt prezentate). Această reducere a C3 de la NHS în faza lichidă a fost analizată prin western blot, arătând o clivare proteolitică a C3-ului NHS indusă de IgG-urile pacientului (fișier suplimentar). Aceste teste au arătat că autoanticorpii împotriva proteinelor AP cauzează activarea acestei căi doar în faza lichidă. Acest fapt, pe lângă mutația C3, poate fi responsabil pentru nivelurile reduse de C3 prezente la acest pacient și pentru leziunile renale limitate.