Un bărbat alb de 37 de ani s-a prezentat la Departamentul de Urgență cu durere toracică acută și respirație dificilă, care a provocat o reducere semnificativă a toleranței la efort. A negat pierderea cunoștinței, tuse sau alte simptome infecțioase și nu a avut simptome de tromboză venoasă profundă. Nu a avut un istoric personal sau familial de tromboembolism venos sau orice alți factori de risc identificabili. I s-a prescris fluoxetină 60 mg o dată pe zi pe cale orală și promethazină 25 mg pe timp de noapte pe cale orală pentru stare de spirit scăzută și insomnie și a suferit dureri de spate mecanice, dar, în caz contrar, nu a avut comorbidități semnificative. Nu este fumător, consumă alcool în limite recomandate, neagă consumul de droguri recreaționale și lucrează ca tehnician de lumini. La examinare, pacientul era febril (temperatura 37,8 °C), hipoxic (saturație de oxigen 92% pe aerul din încăpere), tahipneic (ritm respirator 24 respirații/minut), tahicardic (ritm cardiac 120 bătăi/minut) și normotensiv (tensiune arterială 132/84 mmHg). Era alert, dar părea palid, cu sunete cardiace normale și fără murmure. Auscultarea toracelui a fost normală, iar abdomenul său a fost descris ca fiind moale și neted. Nu au existat anomalii la examinarea neurologică. Electrocardiografia (ECG) a arătat tahicardie sinusală, deviere a axului drept, modificări ischemice în conducerea anterioară și fenomenul S1Q3T3. Rezultatele inițiale ale laboratorului sunt prezentate în tabel. Evaluarea d-dimer nu a fost efectuată - presupunem că suspiciunea clinică de VTE a fost suficient de mare pentru a trece direct la imagistică și tratament empiric. Prelevarea de probe de gaze sanguine arteriale efectuată în aerul din cameră a relevat pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, concentrația de ioni de hidrogen 32 nmol/L, excesul de bază 0,7 mmol/L, lactat 1,36 mmol/L și saturația de oxigen 92%. Pacientul a fost testat în mod obișnuit negativ pentru reacția în lanț a polimerazei (PCR) pentru coronavirusul sindromului respirator acut sever 2 (SARS-CoV-2) în timpul internării și nu a existat nicio indicație pentru alte teste microbiologice/serologice. Pacientul a fost tratat pentru embolie pulmonară suspectă cu tinzaparină subcutanată 17000 IU/ml și a fost supus unei angiografii pulmonare tomografice computerizate (APTC). APTC a confirmat embolia pulmonară majoră, cu asocierea unui efort cardiac drept acut și dilatarea trunchiului pulmonar. Pacientul a fost transferat la unitatea medicală de terapie intensivă pentru monitorizare și a continuat tratamentul cu tinzaparină. Ecocardiograma a confirmat rezultatele APTC, demonstrând un drept cardiac dilatat cu afectarea funcției ventriculare drepte și regurgitare tricuspidă foarte ușoară. Doctorul aflat în formare responsabil pentru îngrijirea sa în acel moment a solicitat, de asemenea, o scanare tomografică computerizată (CT) a abdomenului și a bazinului, în mod obișnuit, pentru a depista o tumoare malignă. CT-ul abdomenului și al bazinului a fost, de asemenea, documentat în planul de gestionare de către doi medici consultanți diferiți. Același medic aflat în formare a examinat pacientul 48 de ore mai târziu și a documentat în notele de caz la acel moment că orientările Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) din martie 2020 au declarat „să nu se ofere investigații suplimentare pentru tumoare malignă la pacienții cu EP neprovocat, cu excepția cazului în care există semne sau simptome clinice relevante”. În ciuda acestui fapt, pacientul a fost supus unei scanări CT fără niciun simptom sau semn care să sugereze o tumoare malignă. Justificarea pentru efectuarea scanării CT nu este documentată în notele medicale și va fi abordată în discuția cazului. CT a evidențiat un tromb extins care se extindea de la vena iliacă externă stângă proximală în vena iliacă comună stângă și de-a lungul venei cava inferioare (IVC) până la nivelul venelor renale. Raportul a menționat, de asemenea, câteva noduri paraaortice proeminente la nivelul venelor renale și a sugerat că acestea pot fi reactive. Organele abdominale solide au apărut normale, și s-a observat o mică efuzie pleurală pe partea stângă. Din cauza limfadenopatiei inexplicabile, un medic cu experiență a recomandat examinarea testiculară. Pacientul nu s-a autoexaminat în mod regulat, dar a negat simptomele testiculare. Examinarea clinică nu a fost remarcabilă, dar a continuat, indiferent de examinarea cu ultrasunete. Ultrasunetele au arătat câteva leziuni hipoecoice și eterogene identificate în interiorul testiculului drept, cea mai mare măsurând 1,7 cm. A existat o oarecare vascularitate în cadrul acestor leziuni cu apariții sugestive de malignitate testiculară. Cu toate acestea, testiculul a apărut normal în mărime, ceea ce ar susține constatările examinării clinice. În urma discuțiilor cu serviciul local de urologie, a fost efectuată evaluarea markerilor tumorali, care a evidențiat o valoare crescută a lactat dehidrogenazei (LDH) de 449 U/L (valoare normală 0-250 U/L), cu beta gonadotropină corionică umană (hCG) și alfa fetoproteina (AFP) în limite normale. Diagnosticul diferențial a fost cancerul testicular metastatic de origine germinală sau limfom. Diagnosticul țesutului ar fi fost necesar pentru a confirma diagnosticul și a ghida tratamentul; cu toate acestea, orhidectomia a fost complicată de necesitatea anticoagulării în contextul unei boli tromboembolice semnificative. În urma discuțiilor multidisciplinare, pacientul a fost externat pentru a continua tratamentul anticoagulant cu tinzaparină, cu un plan pentru orhidectomie întârziată în urma reducerii încărcării cu cheaguri. La recomandarea serviciului de hematologie, tinzaparina a fost schimbată cu enoxaparină subcutanată din cauza nivelurilor anti-Xa subterapeutice în urma externării. Doza a fost ajustată în mai multe ocazii; în momentul scrierii, pacientul continuă tratamentul cu enoxaparină 140 mg de două ori pe zi. Alte medicamente administrate au fost co-codamol 30/500 oral, după cum a fost necesar pentru tratamentul durerii, alopurinol 300 mg o dată pe zi oral pentru a reduce riscul de sindrom de liză tumorală spontană și medicamentele preadmise ale pacientului: fluoxetină 60 mg o dată pe zi oral și promethazine 25 mg o dată pe zi oral, toate fiind continuate pe termen lung. Durata anticoagulării nu a fost încă determinată la momentul externării, în așteptarea tratamentului pentru cancer și a urmăririi ulterioare în timp util. Din păcate, repetarea imagisticii la 20 de zile după prezentare a arătat progresia trombozei IVC și a defectelor persistente de umplere a arterei pulmonare, corespunzătoare embolismului pulmonar. A fost efectuată inserția unui filtru IVC pentru a facilita orhidectomia dreaptă, care a evidențiat un seminom de 35 mm cu invazie a rețelei testiculare și a țesutului moale hilar. Orchidectomia a fost complicată de un hematom scrotal, care a fost evacuat chirurgical. O scanare CT repetată a arătat că adenopatia aortocavală a crescut în volum față de scanările anterioare. În urma unei discuții multidisciplinare, boala pacientului a fost clasificată ca seminom în stadiul 2A și s-a luat decizia de a începe radioterapia adjuvantă (30 Gray în 15 fracții), care a fost finalizată în decembrie 2020. Mai puțin de o lună mai târziu, imagistica CT abdominală a fost repetată pentru a evalua încărcătura de trombi înainte de îndepărtarea filtrului IVC. Din păcate, aceasta a arătat multiple metastaze pulmonare și hepatice. S-a luat decizia de a începe chimioterapia cu bleomicină, etoposidă și platină (cisplatină) (BEP), din care pacientul a finalizat patru cicluri în aprilie 2021. O scanare CT repetată a arătat un răspuns bun la chimioterapie, iar pacientul rămâne bine. El continuă cu anticoagulare terapeutică cu enoxaparină și așteaptă o revizuire de specialitate de către serviciile de hematologie pentru a determina durata tratamentului.