Un băiat de 12 luni, sănătos anterior, s-a prezentat la spital cu paralizie a nervului drept, la 6 zile după imunizările de rutină de la 12 luni: rujeolă, oreion, rubeolă (MMR) (Priorix®, GSK) și Haemophilus influenzae tip b (Hib) – Hepatită B (Comvax®, Merck). A fost bine în primele patru zile după imunizare, dar apoi a fost observat de către bunici că „se încrucișează” și pare letargic. S-a prezentat pentru îngrijire medicală în a șaptea zi după vaccinare din cauza preocupărilor persistente cu privire la mișcările neobișnuite ale ochilor. Cu două luni mai devreme, a primit a doua doză de vaccin conjugat pneumococic 7-valent (Prevenar®, Wyeth Vaccines) și vaccin conjugat meningococic de grup C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). Nu a avut reacții adverse la niciuna dintre vaccinările anterioare, care erau la zi pentru vârsta sa, conform programului de rutină al Programului Național de Imunizare Australian []. Avea un istoric de naștere de urgență la 36 de săptămâni de sarcină prin cezariană pentru transfuzie de gemeni-gemeni în urma unei sarcini gemelare concepute prin fertilizare in vitro. Nu au existat probleme neonatale semnificative și era potrivit pentru vârsta de dezvoltare. La internare, pacientul nu avea febră, tensiunea arterială era de 117/59, pulsul de 120/min, rata respiratorie de 30/min și saturația de oxigen de 95%. Nu existau antecedente de boli virale anterioare sau prodrom și nu s-au dezvoltat simptome în timpul internării. Evaluarea ulterioară de către un neurolog pediatru și un oftalmolog a confirmat o paralizie a nervului optic drept, fără semne de asimetrie facială. Exista o plagiocefalie moderată, cu o circumferință a capului de 46,5 cm (50 de centile). Nu era evidentă o ptoză, iar examenul fundoscopic bilateral era normal. Analiza inițială a sângelui a inclus un examen complet normal al sângelui (Hb 128 g/L; trombocite 284 x109/L; leucocite 11.1 x 109/L și electroliți normali, teste ale funcției hepatice, creatinină kinază (CK) și niveluri normale ale calciului seric. Rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) a fost normală (3 mm/hr). Neuroimagistica cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică (MRI) și angiografia (MRA) a creierului nu a demonstrat nicio anomalie intracraniană. Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) nu a evidențiat niciun globule albe, 89 globule roșii x106/L, proteine de 0,19 g/L (0,20-0,40), glucoză 2,8 mmol/L (2,8-4,0) și lactat de 1,2 mmol/L. Un nivel aleatoriu al glucozei din sânge a fost de 6,0 mmol/l. Nu a existat nicio creștere a culturilor LCR. Presiunea de deschidere a LCR a fost de 31 cm LCR, dar aceasta a fost obținută la a treia încercare de puncție lombară la un copil care țipa, și presiunea a fost, prin urmare, probabil crescută în mod artificial. Anticorpii receptorilor de acetilcolină au fost negativi (0,2 nmol/L). Diagnosticele diferențiale cu această prezentare au inclus o paralizie a nervului 6 post viral, paralizie idiopatică a nervului cranian, miastenie gravis și hipertensiune intracraniană benignă. Inițial, a fost încercat cu Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg de trei ori pe zi. Această doză a fost ulterior crescută la 10 mg de trei ori pe zi, dar fără nicio schimbare în semnele clinice, a fost oprită. Paralizia nervului 6 a persistat la o săptămână după vaccinare, dar s-a rezolvat complet în mod spontan în următoarele șase săptămâni, cu rezoluție confirmată în urma unui examen oftalmologic. Copilul a fost apoi re-prezentat la vârsta de 20 de luni cu un episod recurent de paralizie a nervului drept 6. Cu această ocazie, a început să urmeze o altă vaccinare cu virus viu – Varicella (Varivax® Merck) administrată cu patru săptămâni mai devreme. Din nou, nu a existat niciun prodrom viral și a fost alert și bine. A prezentat simptome identice de strabism și a fost adus la spital pentru evaluare la cinci săptămâni după imunizare. Re-examinarea de către un oftalmolog și un neurolog pediatru a confirmat din nou o paralizie a nervului drept 6, fără dovezi de papiledem. A fost afebril și stabil din punct de vedere hemodinamic. Paralizia nervului s-a agravat în următoarele două zile, apoi s-a ameliorat semnificativ în următoarele 7-10 zile și s-a rezolvat complet în 5 săptămâni, acum un total de 9 săptămâni după imunizare. În această prezentare, nu a avut nicio neuro-imagistică, analiză a LCR sau investigații repetate ale sângelui. În următoarele 12 luni, copilul a tolerat numeroase infecții virale fără să apară din nou strabismul sau alte simptome neurologice. A fost supus unor controale oftalmologice periodice, fără să se observe anomalii. O vizită de urmărire la neurologia pediatrică la vârsta de doi ani a confirmat un examen normal, cu toate reperele de dezvoltare atinse. După o discuție detaliată cu familia, s-a recomandat să nu se administreze alte vaccinuri vii atenuate, chiar dacă programul de imunizare australian include un vaccin MMR (a doua doză) la vârsta de 4 ani. Principalul motiv pentru această recomandare a fost că nu au fost raportate cazuri recurente anterioare în literatura științifică și, prin urmare, siguranța altor vaccinuri vii atenuate în acest context a fost necunoscută.