O pacientă de 58 de ani a fost internată într-un spital local, plângându-se de umflarea abdomenului, durere în partea dreaptă, zgomote, dispnee, intoleranță la efort și edem difuz. Pacienta nu avea un istoric de abuz de alcool, dar avea un istoric de operație de îndepărtare a chistului ovarian și de sarcini multiple. Examinarea fizică a evidențiat un volum mare de ascită. Ecocardiografia a arătat cardiomegalie și semne de insuficiență cardiacă cu debit mare. Ecografia și tomografia computerizată au demonstrat un APF mare între artera hepatică stângă înlocuită și artera gastrică stângă care se scurge în vena portală stângă, cauzând formarea unui anevrism gigantic. Examinarea fizică și de laborator a fost după cum urmează; pulsul a fost de 80 bătăi/min și tensiunea arterială a fost de 160/90 mmHg, fără semne de icter. Testele funcției hepatice au fost în limite normale. Nivelul creatitinei serice a fost de 2,5 mg/dl (intervalul normal 0,5–1,1 mg/dl). Markerii virali ai hepatitei au fost negativi pentru HBV, HCV și HIV. Examinarea US a demonstrat ascită masivă, macrolobularea conturului ficatului, care demonstrează o boală cronică a ficatului, splenomegalie (16 cm) și structuri tubulare mari în lobul stâng al ficatului. Ecografia Doppler color (CDUS) a arătat fistule arteriovenoase directe între artera hepatică stângă dilatată și vena portală stângă. A existat un anevrism sacular gigantic (130x90 mm) provenit din vena portală stângă. Vena portală dreaptă a fost dilatată și vena portală principală a arătat direcția fluxului hepatopedal. Trifaica tomografie computerizată a confirmat constatările US și RDUS. Inițial s-a efectuat o angiografie celiacă de diagnostic. Artera celiacă a fost cateterizată selectiv cu cateterul 5F Simmons 1 (Terumo, Leuven, Belgia). Angiografia a arătat fistulele directe dintre artera hepatică stângă și vena portală stângă printr-o singură fereastră mare. Cateterizarea selectivă a arterei hepatice stângi nu a putut fi realizată în ciuda tuturor încercărilor din cauza torsiunii și unghiului sever al arterei celiace și a arterei hepatice comune. Cateterul 8F a fost plasat în cadranul inferior drept al cavității peritoneale și un total de 24.000 cc (6000 cc/d) de lichid ascitic a fost drenat înainte de următoarea sesiune. La următoarea ședință a fost planificată puncția transhepatică percutanată ghidată de US a arterei hepatice stângi. Am eliminat opțiunea de acces venos portal transhepatic din cauza dilatării anevrismului venei portal, riscul de migrare AVP a fost relativ ridicat. În primul pas, a fost efectuat un cateterism al arterei celiace și au fost obținute angiograme de bază. Examinarea Doppler a demonstrat că vena portal a prezentat dilatări anevrismului (33 mm) și un curs tortuos imediat după localizarea fistulei. Artera hepatică a prezentat un curs drept și un diametru mai mic (17 mm). Accesul arterial a fost realizat sub ghidarea US cu sistemul de introducere AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, SUA). După puncția arterială cu acul 21G, a fost avansat un ghidaj. Sistemul a fost mărit pentru a schimba ghidajul de 0.035″ și teaca de introducere 7F (Boston Scientific, Marlborough, SUA) a fost avansată în artera hepatică. După verificarea angiogramelor, a fost implantat dopul vascular Amplatzer II (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, SUA) de 22x18 mm prin teaca vasculară în artera hepatică stângă, proximală la localizarea fistulei. A fost efectuată embolizarea cu bobină pentru ocluzia completă a sacului rezidual și a tractului de acces cu bobine împingibile complexe helice de 10x14 mm și 10x30 mm (Boston Scientific, Marlborough, SUA). Imaginile angiografiei de finalizare au demonstrat oprirea completă a fluxului prin fistule. US a demonstrat o tromboză imediată în segmentul venei portal de drenaj și sacul anevrismului distal la localizarea fistulei. Starea pacientei a fost stabilă în perioada postoperatorie. Testele funcției hepatice nu au arătat anomalii, iar nivelul creatininei serice a scăzut dramatic. Testele de laborator de urmărire din prima lună au fost normale, iar angiografia CT de urmărire a arătat încetarea completă a fluxului și nu s-a observat umplerea anevrismului. Pacienta este acum în luna 9 de urmărire, nu are simptome, iar testele de sânge sunt în limite normale. Verificarea RDUS și CTA a arătat sacul anevrismal total trombozat și fluxul portal a fost conservat.