Un bărbat de 55 de ani, un consumator social de alcool și un ofițer tehnic de profesie, s-a prezentat la Spitalul Universitar din Peradeniya (THP) din provincia centrală a Sri Lankăi cu un istoric de cefalee, alterare progresivă a nivelului de conștiență (LOC) și modificări comportamentale cu o durată de 3 săptămâni. A fost aparent bine cu 7 săptămâni în urmă și a avut cefalee, leșin și vărsături la ora 2 noaptea în timp ce făcea schimbul de noapte la locul său de muncă. După ce pacientul și-a pierdut cunoștința și a devenit inconștient. A doua zi dimineață, alți lucrători care au venit pentru schimbul de dimineață l-au găsit somnoros și mai puțin reactiv și l-au dus la cel mai apropiat spital după 6 ore de la apariția primelor simptome. La internare, scorul său Glasgow Coma Scale (GCS) a fost de 9/15 și nu au existat semne neurologice focale. A fost stabil din punct de vedere hemodinamic și examenul respirator a fost normal cu puls-oximetru normal. A continuat să vomite și să aibă diaree în următoarele 48 de ore. Numărul total de celule sanguine, rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR), proteina C-reactivă (CRP), profilurile hepatice și renale au fost normale. A fost tratat cu 6 L de oxigen printr-o mască de față și a fost tratat ca o intoxicație alimentară. S-a îmbunătățit treptat și a fost externat din spital în a 4-a zi de internare și a fost complet normal la externare. După externare a fost asimptomatic și a făcut activități zilnice normale. După o lună de episoade inițiale, a dezvoltat o lipsă de grijă de sine, lipsă de interes pentru munca de care era interesat înainte de boală. I-a fost dificil să lucreze ca tehnician, din cauza lipsei de energie, letargiei, concentrării scăzute și memoriei reduse. A fost retras uneori și a fost mai puțin comunicativ. A susținut că a dormit prost și a avut o dispoziție proastă. Starea lui s-a înrăutățit în următoarele 2 săptămâni și a dezvoltat vorbire inadecvată episodică, confuzie, rigiditate generalizată a corpului și incontinență urinară și fecală. Nu a putut să-și identifice membrii familiei și a dezvoltat un nivel redus de conștiență. A fost internat în THP la 7 săptămâni după apariția inițială. La internarea în THP, a fost stabil hemodinamic, cu tensiune arterială de 140/90. La examenul neurologic, a fost somnoros, cu GCS de 11/12 (E3, V3, M5). Pupilele au fost normale ca mărime și au reacționat bine la lumină, ambele funduri optice au fost normale și toți nervii cranieni au fost normali. A dezvoltat rigiditate generalizată cu hiperreflexie și răspuns extensor plantar bilateral. A dezvoltat treptat o față mascată, semn glabelar pozitiv și reflexe primitive (reflexul de apucare). Examenul de evaluare a stării mintale (MMSE) nu a putut fi efectuat din cauza stării de demență. Numărul total de celule sanguine, imaginea de sânge, ESR, CRP, concentrația de magneziu și calciu seric, profilele hepatice și renale au fost normale (Tabel). A avut un electrocardiogramă normală, cu o ecocardiogramă 2D normală și troponina I negativă. EEG-ul său a arătat o încetinire generalizată a fundalului cu unde de amplitudine mare multifocale și unde delta sugestive pentru disfuncție cerebrală brută fără descărcări epileptiforme. Tomografia computerizată fără contrast a creierului a arătat o substanță albă cerebrală proeminentă cu sulci șterși cu o delimitare gri-albă păstrată și un sistem ventricular normal, fără dovezi de hemoragie intracerebrală. Raportul lichidului cefalorahidian a fost normal și lichidul cefalorahidian a fost negativ atât pentru studiile bacteriene (microscopie optică și cultură), cât și pentru studiile virale (HSV/Enterovirus/Flavivirus). Creierul a arătat o întârziere generalizată a semnalului de fundal cu unde multifocale de amplitudine mare și unde delta sugestive pentru disfuncție cerebrală brută fără descărcări epileptiforme. Aceste zone au arătat semnale înalte în imaginile DWI fără modificări semnificative apreciate pe harta ADC. Nu a existat o îmbunătățire a contrastului anormal în zonele de mai sus. Restul emisferei cerebrale, sistemul ventricular, creierul stem și cerebelul au fost normale. În timp ce investigam acest pacient (caz index), am aflat că o altă persoană (caz 2) care a lucrat în tura de noapte cu pacientul nostru și a dormit în aceeași cameră, a fost admisă împreună cu pacientul nostru în același spital local cu apariția inițială. (Caz 2) a avut, de asemenea, vărsături, diaree, stare de slăbiciune și mers nesigur, dar nu a avut modificări ale sistemului senzorial. La internarea în spitalul local (caz 2) mersul său nesigur s-a îmbunătățit și a avut vărsături și câteva episoade de diaree. A fost complet normal a doua zi și a fost externat din spital cu un diagnostic de intoxicație alimentară. De atunci a fost asimptomatic. O investigație ulterioară a arătat că o altă apariție s-a întâmplat în același loc după 2 săptămâni de la apariția inițială, când 8 lucrători care veniseră de la sediul principal (Colombo) au dormit în aceeași cameră și toți au devenit bolnavi după ce au stat acolo timp de aproximativ 3 ore. Cele mai frecvente simptome au fost durerile de cap și leșinul, care au fost experimentate de toți cei 8 lucrători. Șase dintre ei au avut mers nesigur și patru dintre ei au căzut la pământ când au încercat să meargă. Cinci dintre ei au experimentat letargie și greață și doi au vomitat. Pierderea cunoștinței a fost experimentată de trei pacienți și durata pierderii cunoștinței (LOC) a fost mai mică de 5 minute la doi dintre ei și în jur de 20 de minute pentru celălalt. Deși, a fost imposibil să-și amintească convulsia asociată de către alții, unul a avut incontinență urinară și fecală la momentul LOC. Trei persoane au avut diaree și două au experimentat senzație de arsură în gât. Toți au fost scoși și doi au devenit total normali în 30 de minute. Alte două au devenit normale în 2 ore. Doi pacienți din trei care au dezvoltat LOC au devenit asimptomatici după 12 ore și au fost tratați cu oxigen în mască și alte îngrijiri de susținere la același spital local. Toate simptomele cu excepția durerilor de cap experimentate de persoana care a avut LOC de aproximativ 20 de minute s-au rezolvat după 24 de ore și durerile de cap au durat 3 zile. Pacientul rămas a avut dureri de cap timp de 3 zile, deși simptomele sale inițiale au fost ușoare. Toți au fost externați din spitalul local în aceeași seară. După acest incident, locul de muncă a fost examinat de autorități și s-a constatat că există un generator nou implantat, acționat cu benzină, în parterul clădirii cu două etaje, în care dormeau toate victimele (pacienții). S-a constatat că generatorul defectuos emitea monoxid de carbon când era pornit. În ambele incidente, a existat o pană de curent, care a necesitat generarea de curent de către acest generator. Ulterior, am urmărit toate victimele expuse și le-am examinat, inclusiv persoana care a dezvoltat simptome în cazul inițial cu pacientul nostru (caz index), după 8 săptămâni de la expunerea inițială. Toți erau normali din punct de vedere neurologic și toți aveau imagini normale ale creierului la IRM. În funcție de istoricul disponibil, examenul, epidemiologia incidenței și constatarea RMN a creierului, s-a făcut diagnosticul de sechele neuropsihiatrice întârziate induse de monoxid de carbon. I s-a oferit tratament de susținere. I s-a început tratamentul cu Sinemet (carbidopa levodopa) până la dozele maxime, fără un beneficiu terapeutic clar. Dexametazona a fost, de asemenea, încercată fără efect evident. Starea lui s-a deteriorat treptat în următoarele 2 săptămâni, a prezentat mișcări atetice ale picioarelor și mâinilor și a intrat într-o stare mute, rigidă, acinetică. Nu a putut răspunde la nicio stimulare și chiar a prezentat o postură decorticată. Boala lui a fost complicată de pneumonie de aspirație și a murit după aproape 3 săptămâni de la internare. Examinarea post mortem a arătat dovezi de pneumonie, în special în plămânul drept și hemoragii punctiforme în substanța albă subcorticală a creierului. Examinările histologice ale tuturor organelor au fost normale, inclusiv ale creierului. Toți ceilalți care au avut un istoric de expunere au fost urmăriți timp de 1 an și au fost complet asimptomatici la 1 an de la apariția inițială.