Un bărbat de 49 de ani, care a avut febră și frisoane timp de o jumătate de zi, a fost internat în Spitalul Județean din județul Shanglin, provincia Guangxi, China, pe 19 decembrie 2016. A prezentat simptome suplimentare, inclusiv cefalee, dureri corporale și tuse (Tabel). La solicitarea istoricului de călătorie, a informat medicul că a petrecut un an și trei luni în Ghana (8/15/2015-11/10/2016) și s-a întors acasă cu 39 de zile în urmă. A explicat că, în timpul șederii sale în Ghana, a avut două episoade de malarie (specii necunoscute); ultimul său episod de malarie a fost cu aproximativ o jumătate de an în urmă și de fiecare dată s-a auto-tratat cu medicamente pe bază de artemisinină. La internare, cântărea 70,2 kg, temperatura axilară era de 38,0 °C, iar ritmul cardiac, tensiunea arterială și ritmul respirator erau de 92 de bătăi/min, 91/60 mmHg și 20 de respirații/min, respectiv. Având în vedere istoricul său recent de călătorie, s-a efectuat o prelevare de sânge pentru analize generale de hematologie și chimie sanguină și o picătură de sânge a fost utilizată pentru a face un frotiu submicroscopic pentru diagnosticul de malarie. Examinarea microscopică a frotiului de sânge colorat în Giemsa a relevat paraziți P. vivax. Analizele de sânge au indicat creșteri ale numărului de leucocite (14,25 × 109/L; intervalul de referință 4–10 × 109), raportului neutrofilelor (85,0%; 43–76%) și proteinei C reactive (142,29 mg/L). Era conștient și orientat spre timp, loc și persoană. Nu era deshidratat, palid sau în suferință respiratorie. Întrucât nu a avut simptome severe, a fost diagnosticat cu malarie vivax necomplicată. A petrecut trei zile în spitalul județean și i s-a administrat terapie orală cu CQ timp de trei zile (în total 1550 mg). Pentru a ajuta la rezolvarea mai rapidă a simptomelor, i s-au administrat intravenos (IV) injecții de artesunat (doza totală de 420 mg, doza inițială de 120 mg, ulterior împărțită în 5 doze a câte 60 mg la interval de 12 ore). Între timp, după confirmarea că este normal din punct de vedere al G6PD, a început un tratament de opt zile cu PQ (22,5 mg/zi). Febra a dispărut în decurs de o zi și parasitemia a dispărut în decurs de două zile. Pacientul a fost externat în a patra zi cu instrucțiuni pentru vizite ulterioare în cazul reapariției simptomelor. Administrarea celorlalte cinci zile de PQ a fost o terapie cu observare directă (DOT) de către personalul local al Centrului pentru Controlul Bolilor (CDC) pentru a asigura conformitatea. Cel de-al doilea atac de paroxism febril a avut loc 58 de zile mai târziu, pe 15 februarie 2017, și a fost internat din nou în spitalul județean cu simptome similare cu cele ale primului atac și a fost diagnosticat cu P. vivax malaria prin microscopie (Tabelul). Pacientul nu părăsise provincia Guanxi în cele 58 de zile dintre aceste două atacuri. A fost internat timp de șase zile și a fost tratat cu aceeași combinație CQ/PQ, împreună cu unsprezece injecții IV de artesunat (doza totală de 660 mg la un interval de 12 ore). Având în vedere că medicul nu era sigur dacă această reapariție se datora rezistenței la clorochină sau unei potențiale infecții mixte cu P. falciparum, la externare i s-au administrat încă trei zile de terapie combinată pe bază de artemisinină (ACT), artesunat-amodiacină, care are un medicament aminochinolină diferit. Atât ACT, cât și PQ au fost administrate ca DOT de către personalul local al CDC. O sută treisprezece zile mai târziu, la 8 iunie 2017, a suferit un al treilea atac de P. vivax confirmat și a fost internat în spitalul județean timp de șase zile. A primit același tratament ca și pentru al doilea atac, inclusiv DOT de 8 zile PQ. Acasă, a fost tratat suplimentar cu trei zile de ACT diferit, dihidroartemisinină-piperaquină. Optzeci și opt de zile mai târziu, pe 4 septembrie 2017, a suferit un al patrulea atac de malarie confirmată de tip vivax. De această dată nu a fost internat în spital, în timp ce același regim CQ/PQ împreună cu trei zile de terapie orală cu dihidroartemisinină-piperaquine a fost prescris. Toate tratamentele au fost luate acasă și supravegheate de personalul local al CDC. În ciuda faptului că, după întoarcerea din Ghana, acest pacient a trăit tot timpul într-o zonă fără malarie, a avut al cincilea atac de malarie vivax 232 de zile mai târziu, pe 24 aprilie 2018, la 491 de zile de la primul atac. A fost internat în spitalul județean timp de trei zile și a primit injecție IV de artesunat de șase ori la un interval de 12 ore (120 mg la primele trei injecții și 60 mg la următoarele trei injecții). PQ nu a fost prescris deoarece a fost considerat a nu fi eficient. În schimb, a fost tratat cu azitromicină (500 mg/zi) timp de șapte zile. La externare, i s-au dat încă trei zile suplimentare de dihidroartemisinină-piperacină. În momentul acestui interviu, a rămas sănătos timp de 330 de zile după ultimul episod de malarie vivax. S-a colectat sânge venos în momentul diagnosticului la primul, al doilea, al treilea și al cincilea atac. Probele de sânge au fost folosite pentru diagnosticul molecular și genotiparea la laboratorul Universității Medicale Kunming. Pentru fiecare probă, ADN-ul total a fost extras din 0,2 ml de sânge venos folosind kitul de preparare a șablonului PCR High Pure (Roche, Elveția) urmând instrucțiunile producătorului și a fost eluat în 100 μl de apă. Speciile de Plasmodium au fost identificate prin PCR imbricată care vizează genele 18S rRNA folosind primerii specifici genului și speciei pentru P. falciparum, P. vivax, P. malariae și P. ovale []. Rezultatele PCR au arătat că toate probele au fost pozitive doar pentru P. vivax (datele nu sunt prezentate). Pentru a determina dacă recăderile au fost cauzate de tulpini diferite de paraziți, am genotipat gena polimorfă P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α prin metode PCR și polimorfism al lungimii fragmentelor de restricție (PCR/RFLP) descrise anterior []. PCR-ul PvMSP3α a detectat o dimensiune similară a benzii pentru primele trei atacuri, însă produsul PCR de la al cincilea atac a fost mai mic. Digestia PvMSP3α prin HhaI a arătat aceleași modele de restricție pentru primele trei atacuri, în timp ce al cincilea atac a fost clar diferit, sugerând că primele trei atacuri au fost probabil cauzate de aceeași tulpină de paraziți, în timp ce ultimul atac a fost de la o tulpină diferită de paraziți. Deoarece eficacitatea PQ pentru vindecarea radicală a malariei vivax este influențată de activitatea CYP2D6 gazdă, am vrut să determinăm dacă eșecul PQ în acest caz ar putea fi legat de genotipurile CYP2D6 sugerează un metabolizator slab al PQ. Polimorfismele nucleotide unice (SNP) în CYP2D6 au fost determinate prin amplificarea PCR a regiunii de codificare completă a CYP2D6 utilizând o enzimă de înaltă fidelitate și secvențierea produselor PCR, similar cu o metodă descrisă anterior []. PCR-ul în timp real a fost efectuat pentru a determina numărul de copii ale genei CYP2D6 utilizând o metodă descrisă anterior [], iar rezultatul a arătat că gena CYP2D6 la acest pacient a fost o copie unică.