Pacientul era un japonez în vârstă de 79 de ani, care locuia în partea de sud-vest a Japoniei. Făcea hemodializă de 4 ani din cauza nefropatiei diabetice în stadiu terminal. Lucrase în pădurea de bambus din jurul casei sale timp de 4 zile chiar înainte de internare (ziua − 4 până la ziua − 1). Amețelile au apărut în ziua − 1, iar a doua zi, a vizitat o clinică locală (ziua 0). Un test de sânge a arătat trombocitopenie [număr de trombocite de 71.000/μL (intervalul normal 158.000-348.000/μL)] și enzime hepatice crescute [aspartat transaminază de 287 U/L (intervalul normal 13-30 U/L) și alanină transaminază de 139 U/L (intervalul normal 10-42 U/L)]. A apărut o stare de conștiență afectată, iar apoi a fost trimis și internat la Spitalul Universitar Nagasaki în aceeași zi (ziua 0). La internare (ziua 0), pacientul a prezentat somnolență cu o scară a comei japoneze de II-20 și o scară a comei Glasgow de 14/15 (E3V5M6). Avea o temperatură a corpului de 38,4 °C, tensiune arterială de 141/75 mmHg, puls de 84 bătăi/min și frecvență respiratorie de 16 respirații/min. Saturația cu oxigen era de 92% în aerul din încăpere. O căpușă umflată de la o mușcătură de sânge a fost atașată pe suprafața precordiului drept, hemoglobină de 10,9 g/dL (intervalul normal 13,7-16,8 g/dL) și număr de trombocite de 52.000/μL. Testele de biochimie au arătat o creștere a enzimelor hepatice [aspartat aminotransferază de 347 U/L, alanină aminotransferază de 151 U/L, gamma glutamiltransferază de 109 U/L (intervalul normal 13-64 U/L) și lactat dehidrogenază de 878 U/L (intervalul normal 124-222 U/L)]. Nivelurile serice de feritină și receptor interleukin-2 solubil au fost de 2627 ng/mL (intervalul normal 40-465 ng/mL) și 2135 U/mL (intervalul normal 127-582 U/mL), respectiv. Hemofagocitoză a fost observată în aspirații de măduvă osoasă. Cultura de sânge nu a evidențiat microorganisme. Limfadenopatia axilară dreaptă a fost observată în radiografia toracică și abdominală/tomografia computerizată cu contrast îmbunătățit (CT). Nu au existat constatări deosebit de anormale în tomografia computerizată fără contrast, electrocardiogramă sau ecocardiogramă. La internare (ziua 0), diagnosticul diferențial a inclus infecții cu rickettsie și rickettsie. În conformitate cu tratamentul pentru infecții severe cu rickettsie, am început perfuzia cu minociclină (200 mg/zi) și levofloxacin (500 mg/zi) combinate cu transfuzie de trombocite și administrarea de trombomodulină umană recombinată (8320 U/zi) și antigenul Aspergillus și antigenul Candida au fost pozitive cu o valoare de 4,6 pentru antigenul Aspergillus (valoare limită negativă < 0,5), cateterul venos central a fost înlocuit și a fost inițiat tratamentul cu caspofungină 70 mg/zi. După aceea, antigenul Cryptococcus a fost pozitiv (titru; 1:1), și luând în considerare posibilitatea trichosporonosis, voriconazolul 280 mg/zi a fost adăugat la regimul de tratament. În ziua 5, nivelul de ARN al SFTSV a atins un maxim (9,31 log10 copii/mL) și apoi a scăzut. În ziua 6, a apărut o melenă severă. Endoscopia gastrointestinală inferioară a arătat scaun mucos și sângeros, edem intestinal și hemoragie rectală severă. O cultură de scaun a detectat Candida glabrata. În ziua 8, nivelurile β-D glucanei au crescut în continuare la 425,5 pg/mL, iar o cultură de sânge a detectat Candida glabrata; prin urmare, am considerat că a avut loc o translocare bacteriană din intestin. Caspofungina și voriconazolul au fost schimbate cu amfotericină B lipozomală 250 mg/zi, iar meropenemul a fost schimbat cu o terapie combinată cu tazobactam/piperacilină și vancomicină. Nivelurile enzimelor hepatice au atins un maxim în ziua 8, după care au avut tendința de a scădea. După ziua 12, transfuzia de trombocite a devenit inutilă. Deoarece conștiența a continuat chiar și după ce sedativul a fost întrerupt, s-a suspectat encefalopatia. O puncție lombară a fost efectuată în ziua 13, și s-a obținut lichidul cefalorahidian. qRT-PCR-ul lichidului cefalorahidian pentru a detecta SFTSV a fost pozitiv cu o valoare de 4,10 log10 copii/mL. În ziua 16, nivelul de ARN al SFTSV a scăzut sub nivelul detectabil. În ziua 31, pacientul a fost externat din unitatea de terapie intensivă, iar nivelul de conștiență s-a îmbunătățit aproximativ o lună după debutul bolii. A existat un ganglion axilar umflat la prima examinare, care a rămas umflat după ce virusurile au dispărut din sânge. Cu toate acestea, nu am putut judeca dacă SFTSV a rămas în ganglionul axilar deoarece nu am efectuat o biopsie a ganglionului axilar. Cu toate că o scanare CT a toracelui la internare nu a arătat semne clare de pneumonie, pe zona bazală a ambilor plămâni s-au observat umbre infiltrative, care au fost depistate printr-o scanare CT a toracelui în ziua 9. În lichidul de lavaj bronhoalveolar (BALF) obținut în ziua 21, neutrofilele au fost predominante în fracția celulară, dar nu s-au depistat tipuri generale de bacterii, probabil pentru că antimicrobienele cu spectru larg fuseseră deja administrate. Totuși, s-au depistat antigenul Cryptococcus (titru; 1:2), antigenul Aspergillus (o valoare de 8,6) și SFTSV-RNA (2,51 log10 copii/mL), iar Aspergillus niger a fost cultivat din BALF. Prin urmare, am speculat că pneumonia fungică a fost indusă de supresia temporară a sistemului imunitar cauzată de infecția cu SFTSV și de administrarea continuă a amfotericinei B lipozomale. O scanare CT a toracelui în ziua 30 a arătat că umbrele infiltrative au fost organizate în general. Amfotericina B lipozomală și tazobactamul/piperacilina au fost întrerupte în zilele 37 și 42, respectiv. A rămas o ușoară opacitate de tip „pământ gri”, dar umbrele infiltrative s-au ameliorat în ziua 51. Deși nivelurile de β-D glucane au rămas ridicate și antigenul Aspergillus a fost pozitiv în mod persistent, nu a existat o recădere a aspergilozei sau a candidemiei. SFTSV-RNA a fost detectat în mod persistent în spută până în ziua 71, în ciuda dispariției sale din sânge în ziua 16. După confirmarea că SFTSV-RNA a devenit negativ în spută în ziua 127, am oprit aplicarea precauțiilor de izolare prin picături la pacient.