Un bărbat de 55 de ani, sănătos anterior, din provincia de vest a Sri Lankăi, a fost internat la Spitalul de Învățare din Colombo South (CSTH) la 18 ore după o mușcătură de șarpe veninos. A fost tratat inițial într-un spital periferic și mai târziu transferat, deoarece era anuric de 8 ore. Avea, de asemenea, vărsături și scaune moi. Au fost observate urme de mușcături pe al cincilea deget de la piciorul stâng, cu durere, umflături minime și două bășici pe partea dorsală a piciorului. Șarpele ucis a fost identificat de către medicul de serviciu ca fiind veninos. Era conștient și rațional, cu o frecvență cardiacă de 100 bpm, tensiune arterială de 150/100 mmHg și saturație a oxigenului de 98%. Nu a existat tendință de sângerare sau manifestări neurologice. Timpul total de coagulare a sângelui la pat a fost mai mic de 20 de minute la internarea în spitalul periferic și la 18 ore când a fost văzut la CSTH. Nu s-a administrat antidot polivalent, deoarece este ineficient în neutralizarea toxicității șerpilor veninoși și are un risc ridicat de efecte secundare. Investigațiile hematologice inițiale au arătat hemoglobină 10,5 g/dl, leucocite 14,1 × 109/L și trombocite 58 × 109/L, timp total de coagulare a sângelui > 20 min, PT/INR 1,7 (interval de referință: < 1,1) și APTT 48 s (30–40s). Bilirubina totală 62,14 μmol/L (5–21) cu bilirubină directă 10,08 μmol/L (< 3,4), alanin aminotransferază serică (ALT) 171 U/L (10–40), aspartat aminotransferază serică (AST) 808 U/L (10–35), creatină kinază (CK) 750 U/L (15–105), lactat dehidrogenază serică (LDH) 2370 U/L (230–460) și creatinina serică a fost 409 μmol/L (70–120). Imaginea sângelui a arătat celule roșii fragmentate și trombocitopenie sugestiva de anemie hemolitică microangiopatică (MAHA). Având în vedere microangiopatia trombotică (TMA), pacientul a fost transfuzat cu plasmă proaspătă congelată cu îmbunătățirea INR și APTT. Pacientul a început hemodializă din cauza leziunii acute a rinichilor (AKI). În a treia zi, a devenit tahipneic cu desaturare, iar gazele sanguine au relevat un pH de 7,21, PCO2 de 45 mmHg, PO2 de 31 mmHg și HCO3 de 12,4 mEq/L. A fost intubat și a început să primească ventilație mecanică. S-a observat sângerare prin tubul endotraheal, dar nu s-a observat sângerare din altă parte. Radiografia toracică a relevat umbre alveolare bilaterale sugestive pentru hemoragii pulmonare. În acel moment, numărul de trombocite era de 56 × 109/L, INR 1,1, APTT 40 s, iar trombo-elastometria a arătat doar o deficiență de trombocite. Având în vedere natura amenințătoare a situației, a fost început tratamentul intravenos cu metilprednisolon 1 g puls zilnic, împreună cu FFP și transfuzii de trombocite. A existat o îmbunătățire rapidă a hipoxiei cu rezoluția modificărilor radiografiei toracice în următoarele 48 de ore. Am întrerupt terapia cu steroizi după 3 zile, deoarece nu a existat o sângerare suplimentară, iar modificările radiografiei toracice s-au rezolvat. Din cauza TMA persistentă, evidențiată printr-o scădere suplimentară a hemoglobinei (8 mg/dl) și a trombocitelor (28 × 109/l), s-a început și s-a continuat pentru 6 cicluri, plasmafereza. În ciuda tratamentului eficient al TMA, pacientul a dezvoltat gangrena uscată a degetelor de la ambele picioare (Fig.