Un bărbat japonez în vârstă de 47 de ani s-a prezentat la urgențe cu dispnee. Avea o tensiune arterială semnificativ crescută (205/129 mmHg) și insuficiență renală severă (creatinină serică (sCr): 11,6 mg/dL) și a fost trimis la departamentul nostru pentru gestionare ulterioară. Pacientul avea un istoric de hematurie și insuficiență renală acută la vârsta de 8 ani și a fost diagnosticat cu TMA de origine necunoscută. S-a recuperat fără tratament specific și funcția sa renală nu a fost urmărită. Pacientul a început să facă controale medicale anuale în urmă cu câțiva ani, și s-au detectat hipertensiune arterială (tensiune arterială de ~ 180/100 mmHg) și insuficiență renală ușoară (sCr 1,07 mg/dL cu un an înainte de internare); cu toate acestea, nu a vizitat un medic. Pacientul avea un istoric de a bea 1500 ml de bere și de a fuma 20 de țigări pe zi timp de 27 de ani. În familia sa a existat un istoric de sindrom hemolitic uremic atipic (aHUS) cu o mutație a genei C3 (p.I1157T) în cazul nepoatei sale, care a avut mai multe episoade de aHUS în copilărie. Deși aHUS a reapărut când avea 28 de ani, ea s-a recuperat prompt după tratamentul cu eculizumab Pacientul era treaz și alert la internare. Înălțimea sa era de 177 cm, iar greutatea corporală era de 84,7 kg. Tensiunea arterială era de 205/129 mmHg, pulsul de 92 bătăi/min, iar temperatura corpului de 36,8 °C. Avea oligurie, iar examenul fizic a evidențiat crepituri grosiere în ambele câmpuri pulmonare și edem ușor al piciorului. Radiografia toracică a arătat permeabilitate redusă în ambele câmpuri pulmonare inferioare și hipertrofie miocardică difuză a fost observată la ecocardiografia cardiacă. Nivelul plasmatic al peptidului natriuretic cerebral a crescut la 1282,7 pg/mL (intervalul normal 0-18,4 U/L); cu toate acestea, fracția de ejecție a ventriculului stâng a fost conservată (65%). Aceste constatări au indicat insuficiență cardiacă acută decompensată. Un examen neurologic nu a evidențiat semne focale și nu s-au observat semne de infarct cerebral sau microhemoragie la examenul imagistic prin rezonanță magnetică a capului. Fundoscopia a demonstrat stadiul III pe clasificarea Keith-Wagener în ambele ochi, inclusiv semne de hemoragie retiniană și exudate moi, care au fost compatibile cu mHTN. Un examen de laborator a evidențiat următoarele (): sCr, 11,57 mg/dL (intervalul normal 0,65-1,07 mg/dL); azot uric în urină, 106 mg/dL (intervalul normal 8-20 mg/dL); acid uric în urină, 9,8 mg/dL (intervalul normal 3,7-7,8 mg/dL); lactat de dehidrogenază, 816 U/L (intervalul normal 124-222 U/L); hemoglobină, 10,3 g/dL (intervalul normal 13,7-16,8 g/dL); număr de trombocite, 52000/μL (intervalul normal 158000-348000/μL). Nivelurile minime ale hemoglobinei și numărul de trombocite în timpul evoluției clinice au fost de 9,0 g/dL și, respectiv, 51000/μL. Transfuzia de sânge nu a fost efectuată înainte sau după internare. Un frotiu de sânge periferic a evidențiat 1% schistocite (intervalul normal < 1%). Analiza urinei a evidențiat proteinurie (6,23 g/gCr), hematurie 3+ (10-19 eritrocite/câmp înalt) și diverse sedimente. C3 și C4 au fost de 82 mg/dL (intervalul normal 73-138 mg/dL) și, respectiv, 31 mg/dL (intervalul normal 11-31 mg/dL). Nivelul de haptoglobină a fost sub limitele detectabile. O activitate a disintegrinei și a metaloproteazei cu motive de trombospondină de tip 13 (ADAMTS-13) de 52% (intervalul normal > 78%), și nu s-a detectat un inhibitor ADAMTS-13. Activitatea reninei plasmatice și concentrația plasmatică a aldosteronului au fost de 13 ng/mL/h (intervalul normal 0,3-2,9 ng/mL/h) și, respectiv, 285 pg/mL (intervalul normal 29,9-159 pg/mL). Pe baza acestor constatări, pacientul a fost diagnosticat cu TMA secundară cu mHTN. Infuzia intravenoasă continuă de nicardipină a fost începută ca terapie inițială pentru hipertensiune severă (). Istoricul său medical anterior de TMA și istoricul familial de aHUS au sugerat că mHTN s-a dezvoltat ca parte a aHUS. Schimbul de plasmă a fost efectuat timp de 3 zile până când s-au detectat îmbunătățiri ale anomaliilor hematologice. Totuși, eculizumabul nu a fost administrat deoarece pacientul și-a exprimat preocupările cu privire la efectele adverse. Hemodializa a fost necesară pentru oligurie și uremie, dar a fost retrasă în 2 săptămâni. Hipertensiunea severă a fost tratată cu mai multe medicamente antihipertensive, inclusiv un blocant al Ca (CCB) și un blocant al receptorului angiotensinei (ARB). Biopsia renală a fost efectuată în a 10-a zi de la debut. Printre cei 17 glomeruli examinați, 3 au fost sclerozați la nivel global. Deși nu au existat trombi aparent în glomeruli, s-au observat modificări ischemice (A - D), care au fost probabil asociate cu îngustarea arteriolară datorată îngroșării intimei (E, F). Atrofia tubulară și fibroza interstițială au fost observate la 30% din suprafață (A). Microscopia directă cu imunofluorescență nu a arătat depuneri de imunoglobuline sau complemente (C3 și C4) (G, H). S-a detectat un ușor edem subendotelial la microscopia electronică (I). Aceste constatări patologice au fost în concordanță cu nefroescleroza hipertensivă acută și, de asemenea, cu aHUS. După retragerea dializei, nivelul sCr a scăzut lent (7,5 mg/dL), iar pacientul a fost externat în a 29-a zi. Ulterior, la biroul aHUS al Universității din Tokyo s-a efectuat o analiză genetică și s-a identificat aceeași mutație patogenă în C3 (c.3470T>C, p.I1157T) ca cea a nepoatei sale. Nu s-au detectat alte mutații patogene în genele legate de complement sau în anticorpul anti-CFH. Funcția renală s-a îmbunătățit treptat până la un nivel sCr de 2,7 mg/dL sub terapie anti-hipertensivă timp de 2 ani după eveniment. Nu a existat o recurență și funcția renală a fost păstrată pe parcursul celor 3 ani de urmărire.