Un bărbat de 87 de ani (greutate 80,9 kg, înălțime 1,79 m și IMC 25,3 kg/m2) a venit la urgențe cu o sincopă și a căzut. La sosire (la ora 16:00), era bine orientat; tensiunea arterială (așezat) era de 168/59 mmHg, cu puls regulat de 65/min (auscultat). Avea dispnee (ritm respirator de 15/min) cu saturație arterială de 89 % (98 % după administrarea de oxigen). Mucoasa bucală era uscată și avea o stază pulmonară bilaterală, dar nu avea tumefiere jugulară. Avea un grad ușor de edem pitting periferic și avea un cateter uretral. Examenul neurologic a fost în mod repetat normal; scorul său MMSE a fost de 25/30. Scorul său ADL de bază (scala Katz) a fost de 8/24; scorul ADL instrumental (Lawton) a fost de 15/27. Era mobil cu un scaun cu rotile cu patru roți sub supravegherea soției sale. Era un fost fumător și a recunoscut că bea în medie trei băuturi alcoolice pe zi. Glicemia sa în condiții de repaus alimentar a fost de 107 mg/dL (valori de referință în condiții de repaus alimentar 70-100 mg/dL) și monitorizarea nu a evidențiat nici hiperglicemie, nici hipoglicemie; hemoglobina sa a fost de 12,6 g/dL (valori de referință: 13,0- 16,5 g/dL). OH fusese documentat de aproximativ trei ani, cu o tensiune arterială sistolică între 73 și 93 mmHg. Un test ortostatic, cu doi ani înainte de internarea actuală, arătase o tensiune arterială de 184/111 mmHg și o frecvență cardiacă (HR) de 73/min. în poziție culcată. După o poziție în picioare timp de un minut, tensiunea arterială a fost de 98/70 mmHg și o frecvență cardiacă de 85/min; după trei minute 99/71 mmHg și 82/min.; după cinci minute 98/63 mmHg și 78/min. A prezentat sincope și căderi aproape săptămânale, care au apărut în principal după mese sau efort fizic. Convulsiile, cu o durată de ± 30 de secunde, au fost observate o dată. Istoricul său medical menționa fibrilația atrială (cu perioade de răspuns ventricular lent), bronșiectazii, diverticuloza colonului, incontinența imperioasă și retenția urinară, tratate prin cateter transuretral, și proteză de șold bilaterală pentru fracturi osteoporotice după căderi. Cu trei luni mai devreme, în timpul unei internări pentru OH (86/53 mmHg), s-a observat o rigiditate discretă a brațului drept și un ușor tremor bilateral al mâinilor, sugerând un tremor esențial sau un debut al bolii Parkinson. S-a concluzionat că suferea de OH severă, în principal din cauza deficitului de sodiu și de lichid, care a dus la hipoperfuzie cerebrală. Câteva investigații fuseseră deja finalizate recent. O examinare cardiacă cu ultrasunete transtoracică nu arătase semne de amiloidoză cardiacă și a fost exclus un eșec cortical adrenal primar. Medicația sa la sosire a constat în rivaroxaban 15 mg q.d., amiodaron 200 mg q.d., bumetanid 1 mg q.d., spironolactone 25 mg q.d., fludrocortisone 0.1 mg b.i.d., finasteride 5 mg q.d., acid folic 4 mg q.d., carbonat de calciu 1000 mg q.d., colecalciferol 800 IU q.d., zolendronat 5 mg i.v. o dată pe an și paracetamol 1 g dacă este necesar. I s-a recomandat să poarte ciorapi elastici, să se ridice încet, să adopte o poziție anti-Trendelenburg ușoară în timpul nopții, să evite mesele mari și să bea suficient. După internarea în secția de geriatrie, amiodaronul și finasterida au fost oprite. A dezvoltat o pneumonie, tratată empiric cu piperacilină și tazobactam. Acest tratament a fost de succes, dar a dezvoltat insuficiență cardiacă, necesitând oprirea tratamentului cu fludrocortisona. O scanare CT a creierului a arătat o atrofie cortico-subcorticală și cerebelară ușoară și câteva infarcte lacunare mici în ganglionii bazali. Un EEG a fost normal. Având în vedere istoricul de sincope, hipotensiune și bradicardie, cardiologul a recomandat o coronarografie care a arătat doar o stenoză moderată în două locuri. O examinare cu ultrasunete a gâtului nu a arătat o stenoză arterială, dar a evidențiat un gușă tiroidian multinodular (nivelurile de hormoni tiroidieni s-au dovedit a fi normale). O electromiografie a arătat semne de polineuropatie senzorială-motorie axonală cronică dependentă de lungime. Avea un MDRD calculat de 40 ml/min, cu un examen ecografic renal normal și fără semne de stenoză arterială renală. Înregistrarea continuă a ECG a confirmat un ritm sinusal regulat cu o frecvență medie de 52/min, (33-61/min) și un bloc A-V de gradul al doilea, de tip II Mobitz. Introducerea unui stimulator cardiac a normalizat ritmul cardiac, dar sincopa și OH diurn au persistat. Înregistrarea tensiunii arteriale timp de 24 de ore a evidențiat o inversare a ritmului zi-noapte cu hipotensiune în timpul zilei și hipertensiune în timpul nopții (vezi fig.). Valorile medii diurne ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice și medii (StDev) au fost de 98 (33.7), 59 (19.2) și 72 (24.0) mm Hg; în timpul nopții aceste valori au fost de 147 (17.0), 85 (8.8) și 106 (11.4) mm Hg. Încercând să controleze tensiunea arterială, s-au oprit administrarea de bumetanidă și spironolactonă și s-a administrat fludrocortisonă (0.5 mg) dimineața și captopril (12.5 mg) seara. Cu acest tratament, valorile tensiunii arteriale au variat între 80 și 180 mmHg cu o tendință de ameliorare spre sfârșitul spitalizării, care a continuat și după aceea. O scanare PET a creierului nu a arătat niciun argument pentru boala cu corpi Lewy. O scanare CT PET FDG a creierului a demonstrat hipometabolism cerebelar, argumentând în favoarea MSA. Datorită pandemiei Covid 19 din 2020, nu am putut realiza o înregistrare a tensiunii arteriale timp de 24 de ore. Cu toate acestea, pacientul a raportat o îmbunătățire clară, cu o reducere semnificativă a evenimentelor simptomatice.