Un bărbat chinez în vârstă de 71 de ani, care era sănătos anterior, s-a prezentat la clinica noastră cu o istorie de 3 luni de tuse episodică cu producerea de spută galbenă groasă. Aceasta a fost însoțită de oboseală generalizată, febră subiectivă, scădere în greutate și transpirații nocturne. Simptomele s-au ameliorat oarecum cu antipiretice și antitusive eliberate fără rețetă. Cu o lună înainte de vizită, a observat dâre de hemoptizie roșie strălucitoare, ceea ce l-a determinat să solicite îngrijiri medicale. La scurt timp după ce o radiografie toracică inițială (CXR) a arătat o cavitate a lobului superior stâng, o constatare confirmată ulterior de scanarea tomografică computerizată (CT), a fost trimis la clinica toracică pentru o evaluare suplimentară. Pacientul s-a născut și a crescut în China, unde a trăit și a lucrat ca medic veterinar pentru cea mai mare parte a vieții sale, până când s-a mutat în SUA în 1981. Avea un derivat proteic purificat negativ la sosirea în SUA. Nu a avut probleme medicale anterioare și nu lua niciun medicament la momentul vizitei. A negat orice istoric de consum de alcool, tutun sau droguri recreative și nu a avut cunoștință de contacte cu persoane bolnave. La examinarea fizică, a părut mai tânăr decât vârsta pe care o avea și nu a arătat niciun disconfort aparent. Examinarea sa a fost relevantă doar pentru sunetele respiratorii bronșice deasupra hemitoraxului superior stâng. Examinarea radiologică a plămânului stâng și scanarea CT au arătat o leziune cavitară bine definită a lobului superior stâng, cu limfadenopatie mediastinală contralaterală asociată. Datorită aspectului suspect al leziunii, s-a dispus o scanare prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET), împreună cu sputa indusă pentru culturi. Bronhoscopia de diagnostic sau biopsia cu ac percutanat au fost discutate cu pacientul și familia sa, dar acesta nu a dorit niciun test invaziv. Scanarea PET a arătat o activitate metabolică crescută în leziunea lobului superior stâng, precum și în zonele de ganglioni limfatici din mediastinul contralateral; în plus, o zonă din lobul stâng al tiroidei a arătat, de asemenea, un semnal puternic, care a determinat o trimitere la clinica de tiroidiană. În această perioadă, prima probă de spută a dezvoltat un bacil rezistent la acid, care a fost prezent și în următoarele două probe. Deși suspiciunea inițială a fost pentru Mycobacterium tuberculosis (TB) sau un Mycobacterium non-tuberculosis, studiile biochimice au identificat bacteria ca fiind Tsukamurella pulmonis. Având în vedere că infecțiile cu acest organism se pot manifesta ca pneumonie cavitară și că pacientul a rămas simptomatic, am decis să-i începem tratamentul cu Rifabutin oral 300 mg zilnic și Levofloxacin oral 500 mg zilnic, un regim ales pe baza profilului de susceptibilitate la antibiotice (organismul a fost rezistent doar la sulfa și tetraciclină) și a studiilor clinice disponibile la pacienții imunosupresați []. După începerea tratamentului, a observat o îmbunătățire clinică semnificativă, o reducere a volumului sputei și o rezoluție a hemoptiziei. La recomandarea specialistului endocrin, s-a efectuat o biopsie de aspirație a tiroidei, care a evidențiat carcinomul tiroidian papilar. Având în vedere preocuparea noastră continuă cu privire la leziunea pulmonară și lipsa de îmbunătățire radiografică după 6 săptămâni de terapie cu antibiotice, pacientul a fost întrebat din nou și, în cele din urmă, a fost de acord să se supună unei biopsii percutanate ghidate de CT a leziunii lobului superior stâng. Aceasta a evidențiat un adenocarcinom compatibil cu o origine pulmonară primară și o necroză tisulară asociată, fără dovezi de infecție. Deși cultura țesutului a crescut Tsukamurella, organismul nu a fost identificat în secțiunile de țesut sau în petele acido-rezistente ale secțiunilor de țesut în care au fost absente modificări inflamatorii. Deși stadializarea ulterioară a sugerat că este posibil să se facă o rezecție chirurgicală, pacientul a optat pentru un tratament medical, continuând în același timp tratamentul pentru infecția cu Tsukamurella pentru o perioadă totală de 6 luni. La un an după ultimul său ciclu de chimioterapie, pacientul rămâne în remisie, iar probele de spută obținute la fiecare 3 luni după terminarea terapiei cu antibiotice nu au arătat o recurență a Tsukamurella. Descrisă inițial ca un patogen uman în 1982 [], membrii genului Tsukamurella aparțin actinomicetelor aerobe și sunt filogenetic înrudiți cu speciile din genurile Rhodococus, Mycobacterium și Nocardia. Morfologic, Tsukamurella este un organism în formă de tijă, Gram-pozitiv, care în cele mai multe cazuri demonstrează o colorare acid-rezistentă ușoară; mai rar, poate prezenta o colorare acid-rezistentă mai substanțială similară cu cea observată la speciile Mycobacterium. În cultură, dezvoltarea Tsukamurella necesită incubare timp de 48 de ore în condiții aerobe și la temperaturi între 24 și 37°C. Atunci când este însămânțată într-un agar Lowenstein-Jensen, coloniile Tsukamurella au un aspect aspru, cremoasă și, microscopic, aceste organisme tind să se organizeze fie în lanțuri, fie în grupuri dense. Prezenta infecțiilor pulmonare cu Tsukamurella are o asemănare izbitoare cu sindromul clinic observat în cazul infecțiilor cu micobacterii [,]. Din punct de vedere clinic, pacienții pot să se plângă de febră persistentă, scădere în greutate, anorexie, tuse productivă și hemoptizie. Dovezile radiografice ale infiltratelor lobului superior nu sunt neobișnuite și, în absența terapiei, acestea pot progresa spre necroza țesutului și cavitație. Pacienții imunosupresați pot să prezinte inițial leziuni cavitare, sugerând un curs mai accelerat la aceste persoane [,] De la descrierea originală a infecției cu Tsukamurella, care a apărut în contextul pneumoniei cavitare la un pacient care nu a răspuns la terapia tradițională pentru tuberculoză, au fost descrise alte sindroame clinice, inclusiv sepsis [], infecții legate de cateter [], conjunctivită [] și infecții legate de un corp străin [], printre altele. Eșantioanele de spută pot arăta prezența bastonașelor Gram-pozitive, însă intensitatea colorării acid-rezistente este variabilă, ceea ce duce adesea la confuzia cu Mycobacteria sau Nocardia. Pentru a facilita identificarea lui Tsukamurella, pot fi efectuate mai multe teste microbiologice (Tabelul ) [,]. Importanța stabilirii unui diagnostic microbiologic precis este subliniată de faptul că Tsukamurella este rezistentă la multe dintre medicamentele utilizate în tratamentul tuberculozei sau al Mycobacteria non-tuberculoase, cum ar fi streptomicina, cicloserina, rifampina, izoniazida, etambutolul, acidul p-aminosalicilic și capreomicina, printre altele []. Astfel, întârzierea diagnosticului sau tratamentul inadecvat pot favoriza progresia către boala cavitară și riscul de complicații care pun viața în pericol, cum ar fi hemoptizia masivă și compromiterea respiratorie. „În timp ce nu am observat prezența fizică a organismului pe biopsia de țesut, organismul a crescut din culturile de țesut, sugerând că absența organismelor poate fi datorată încărcăturii bacteriene scăzute și/sau erorii de eșantionare. După cunoștința autorilor, acesta este primul raport al coexistenței unui adenocarcinom pulmonar primar și a unui Tsukamurella la oameni. În ciuda lipsei de rapoarte ale unei astfel de asocieri, mai mulți investigatori au raportat un eveniment similar la pacienții cu tuberculoză. Având în vedere experiența clinică limitată cu infecțiile cu Tsukamurella, nu au fost bine stabilite liniile directoare de tratament. Alegerea antibioticelor este împiedicată deoarece multe dintre antibioticele utilizate pentru a trata tuberculoza sau micobacteriile non-tuberculoase sunt ineficiente pentru Tsukamurella. O abordare comună pentru tratarea pneumoniei cavitare datorate Tsukamurella la pacienții imunosupresați include utilizarea Rifabutin și a unei fluorochinolone timp de 6 până la 9 luni, cu culturi de spută de urmărire pentru a documenta eliminarea bacteriilor []. Poate fi util să se efectueze studii de susceptibilitate in vitro, însă nu există puncte de referință interpretative pentru genul Tsukamurella. Dacă alte clase de antibiotice pot fi la fel de eficiente fie ca terapie unică, fie în combinație, nu este clar în acest moment. În ciuda dovezilor limitate în sprijinul strategiei noastre de gestionare, se pare că a fost eficientă în controlul infecției pacientului, deoarece nu s-a obținut nicio dovadă de creștere recurentă după încheierea perioadei de tratament. Cu toate acestea, studiile viitoare ar trebui să urmărească stabilirea unor orientări mai bune pentru a ajuta la gestionarea eficientă a acestei infecții.