Un bărbat thailandez în vârstă de 70 de ani, cu un istoric de 5 ani de mielofibroză primară, hipertensiune arterială, hipertensiune arterială pulmonară datorată bolii cardiace stângi, astm și osteoporoză, a prezentat o umflare eritematoasă a piciorului stâng timp de 7 zile. De asemenea, s-a plâns de febră, dispnee la efort și ortopnee timp de 6 zile. Avea multiple ulcere pe piciorul drept timp de 10 zile și a fost tratat cu ceftriaxonă timp de 3 zile înainte de spitalizare. A primit ruxolitinib pentru tratamentul mielofibrozei primare timp de 4 ani. Celelalte medicamente ale sale includeau warfarină, omeprazol, furosemid, diltiazem, spironolacton, bisoprolol și seretide evohaler pentru bolile pulmonare și cardiace. Ruxolitinib a fost inițiat în noiembrie 2015, după ce pacientul a dezvoltat pancitopenie în urma tratamentului cu hidroxiuree și alopurinol. Durata totală a tratamentului cu ruxolitinib a fost de 48 de luni, iar cea mai recentă doză a fost de 20 mg/zi. A negat că a fumat sau a băut alcool. Nu a raportat expunere la utilizarea de medicamente pe bază de plante sau animale și nu a avut niciun contact cunoscut cu tuberculoza. Examenul fizic a evidențiat o febră de grad mic [temperatură (T) 38,3 °C], tensiunea arterială (TA) 117/64 mmHg, pulsul 72/min, rata respiratorie 24/min, saturația de oxigen 85% la aerul ambiental și 98% cu o canulă de oxigen de 3 l pe minut (LPM). Era alert, avea paloare ușoară și respirație accelerată. Examenul cardiovascular a evidențiat distensia venei jugulare cu suflări apicale și paraesternale, P2 puternic și puls neregulat. S-au detectat crepitații fine la ambii plămâni inferiori. Examenul abdominal a evidențiat o splenomegalie moderată. S-au observat o umflătură eritematoasă nedeterminată a piciorului stâng cu sensibilitate moderată și multiple ulcere la piciorul drept cu descărcare minimă de puroi. Examenul neurologic și al altor sisteme nu a evidențiat anomalii. Numărul total de leucocite (WBC) a fost de 21.130 celule/μL (81% neutrofile, 9% bandă, 5% metamielocite și 2% promielocite), hemoglobina (Hb) a fost de 7,2 g/dL, numărul de trombocite (PLT) a fost de 536.000 celule/μL, azotul ureic din sânge (BUN) a fost de 23,9 mg/dL și creatinina serică (SCr) a fost de 1,21 mg/dL. Testele funcției hepatice au arătat bilirubină directă (DBIL) de 0,66 mg/dL, bilirubină totală (TBIL) de 0,45 mg/ dL, aspartat transaminază (AST) de 16 U/L, alanină transaminază (ALT) de 10 U/L, fosfatază alcalină (ALP) de 84 U/L, albumină (ALB) de 2,8 g/dL și proteine totale de 5,4 g/dL. Analiza urinei nu a fost remarcabilă. Radiografia toracică (CXR) a arătat infiltrare interstițială bilaterală cu unghiuri costophrenice contuse și raport cardiotoracic crescut. Una dintre cele două culturi de sânge a crescut ciuperci încolțite rotunde în a patra zi după recoltarea sângelui, care au fost identificate ca C. neoformans și 800 mg/zi de fluconazol oral. Starea pacientului s-a ameliorat. Ulterior, pacientul a dezvoltat leziuni renale acute (AKI) și agentul antifungic a fost schimbat cu amfotericină B lipozomală 180 mg (3 mg/kg/zi). Pacientul a primit terapie de inducție cu 28 de zile de amfotericină B administrată intravenos plus fluconazol 800 mg/zi, urmată de fluconazol oral în doză de 400 mg/zi. Totuși, ruxolitinib a fost continuat. După o lună de spitalizare și tratament antifungic, pacientul a dezvoltat o nouă febră și o agravare a leziunii de la piciorul stâng. A fost început tratamentul empiric cu vancomicină intravenoasă pentru suspiciunea de infecție nosocomială a pielii și a țesutului moale. A fost efectuată o biopsie a leziunii de la piciorul stâng. Patologia țesutului a arătat granulom supurativ care a implicat dermul și subcutisul, ceea ce a sugerat o infecție micotică a pielii și a țesutului moale, iar colorarea cu Ziehl-Neelsen a demonstrat numeroase bacili acidorezistenți (Fig. Pacientul a fost tratat cu levofloxacin 750 mg/zi, rifampicin 300 mg/zi și etambutol 800 mg/zi; cu toate acestea, starea pacientului nu s-a ameliorat după 7 zile de tratament antimicrobian. Apoi, acesta a dezvoltat șoc septic și a decedat în a 48-a zi de spitalizare.