Un bărbat caucazian de 44 de ani, fără antecedente de boli cardiovasculare, s-a prezentat la urgența spitalului cu o durere retrosternală de două ore, care radia spre brațul stâng și mandibulă. A negat orice antecedente de boli cardiovasculare. Nu a avut antecedente de boli cardiace, nu a abuzat de droguri și a menționat doi factori de risc cardiovascular (abuzul de tutun și hiperlipidemia). În plus, a negat orice antecedente de spitalizare anterioară, în care ar fi primit heparină sau eptifibatidă. Electrocardiograma (ECG) a arătat un ritm sinusal cu creștere difuză a segmentului ST al II-lea, III-lea, aVF, V3-V6 și modificări reciproce ale I, aVL fără niciun compromis hemodinamic (tensiunea arterială 120/85 mmHg). Managementul timpuriu a inclus tratamentul cu heparină nefracționată intravenos (5000 unități bolus), urmat de o perfuzie de 18 unități/kg/min, aspirină 325 mg, clopidogrel 600 mg, nitrați intravenos la o perfuzie constantă, b-blocanți (metoprolol 50 mg), morfina intravenoasă (4 mg) și oxigen 2 l/min. Pacientul a avut un număr de leucocite de 11000/mm3, un nivel al hemoglobinei de 14,0 g/dL și un număr de trombocite de 220000/mm3. Valorile timpului de protrombină (PT) și timpului de tromboplastină parțială activată (aPTT) au fost în limite normale. Datorită faptului că spitalul nu a putut efectua intervenție coronariană percutanată (PCI) sau transferul pacientului către o instituție terțiară în mai puțin de 120 de minute de la PCI (de la momentul la care s-a ajuns la pacient), s-a decis terapia fibrinolitică și s-a efectuat (tenecteplază 50 mg bolus intravenos), în absența oricăror contraindicații (absolute sau relative). Simptomele au dispărut după 60 de minute de la revascularizarea medicală, ST-elevarea a rămas neschimbată și nu s-au observat aritmii de reperfuzie. Luând în considerare toate motivele de mai sus, pacientul a fost transferat imediat la laboratorul de cateterizare cardiacă al clinicii noastre pentru o PCI de urgență. Angiografia coronariană a arătat că artera coronară principală stângă (LMCA) era un vas larg ateromatos fără stenoze critice, artera coronară stângă anterioară (LAD) era un vas relativ mare, cu plăci ateromatice rare și a evidențiat o stenoze critică longitudinală de 70% imediat după originea unei ramuri diagonale mari. Artera circumfleș stângă (LCx) avea o stenoze de 70% la bifurcație cu prima ramură marginală obtuză. Artera coronară dreaptă era complet ocluzată cu un trombus rezidual, cu un flux de 0 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Proterapie (indicație clasa IIa) cu eptifibatidă a fost decisă datorită creșterii încărcării cu trombi a arterei coronare drepte (RCA) pentru cel puțin 1 oră ca măsură adjuvantă înainte de a trece la angioplastia coronariană transluminală percutanată (PTCA). Pacientul a primit un bolus dublu intravenos de 180 μg/kg de eptifibatidă (la 5 minute), urmat de o perfuzie de 2 μg/kg/min. Un stent de 3,0 × 24 mm PROMUS™ Element™ a fost folosit pentru a trata LAD cu un rezultat angiografic foarte satisfăcător (TIMI 3), leziunea arterei LCx a fost tratată cu ajutorul unui stent de 3,0 × 24 mm PROMUS™ Element™, obținând un rezultat excelent (TIMI 3). În artera coronară dreaptă, a fost folosit un cateter de extracție a trombilor (Thrombuster II) pentru a elimina defectul de umplere intraluminală discret, observat în artera legată de infarct. Au fost făcute mai multe pasaje pentru a restabili fluxul și o cantitate importantă de tromb a fost aspirată cu ajutorul unui Thrombuster II de 6 Fr. Pacientul a fost apoi supus unui stentare de succes al arterei coronare drepte cu ajutorul unui stent de 3,0 × 32 mm PROMUS™ Element™ distal și 3,0 × 20 mm PROMUS™ Element™ proximal. Odată ce fluxul a fost restabilit în arteră, pacientul a devenit fără durere și a avut rezoluție a segmentului ST. A fost transferat în condiții stabile la unitatea de terapie coronariană. Medicamentele post-intervenție coronariană percutanată au inclus aspirină 100 mg po zilnic, ramipril 5 mg po zilnic, succinat de metoprolol 50 mg pe zi, clopidogrel 75 mg po zilnic, rosuvastatin 20 mg po zilnic, iar perfuzia cu eptifibatidă urma să fie continuată timp de 18 ore. Aproximativ patru ore după intervenția coronariană percutanată și inițierea tratamentului cu eptifibatidă, pacientul a dezvoltat trombocitopenie profundă, cu scăderea numărului de trombocite cu peste 90% de la valoarea inițială la 15000/mm3, în timp ce nivelul hemoglobinei a rămas stabil. Un frotiu de sânge periferic nu a arătat semne de agregare plachetară, excluzând astfel pseudotrombocitopenia și nu a existat nicio dovadă de anemie hemolitică microangiopatică. Toate produsele antiplachetare, inclusiv heparina, eptifibatida, precum și terapia antiplachetară dublă (DAPT) au fost întrerupte timp de 48 de ore din cauza trombocitopeniei profunde de 15000/mm3, care a depășit riscul unei tromboze precoce a stentului cu riscul unui eveniment hemoragic fatal, cum ar fi o hemoragie intracraniană, care ar fi suspendat terapia antiplachetară dublă pentru o perioadă nedeterminată de timp. În plus, factorii asociați pacientului pentru tromboza acută a stentului (<24 de ore de la implantare), cum ar fi insuficiența renală, diabetul zaharat și fracția redusă de ejecție nu au fost prezenți la pacientul nostru.] Pacientul a fost apoi consultat la departamentul nostru de hematologie. Numărul de trombocite al pacientului a atins nivelul minim (5000/mm3) la aproximativ 6 ore după inițierea tratamentului cu eptifibatidă. O trombocitopenie indusă de heparină (HIT) [,] testul anticorpilor factorului plachetar 4 a fost negativ [,]. Pacientul a fost observat îndeaproape pentru orice eveniment hemoragic. Trombocitele (5 pachete, total) au fost transfuzate în următoarele 24 de ore. După transfuzări, numărul de trombocite a crescut de la 5000/mm3 la 60000/mm3. Ulterior, numărul de trombocite al pacientului a continuat să crească (80000/mm3) la 48 de ore după expunerea la eptifibatidă, ceea ce ne-a permis să reluăm atât aspirina, cât și clopidogrelul. Pacientul nu a prezentat semne de sângerare activă, vânătăi, echimoze sau peteșii în timpul spitalizării și a fost externat în ziua a cincea cu un număr de trombocite de 182000/mm3, fără simptome.