Prezentam un bărbat de 35 de ani cu un diagnostic anterior de lupus eritematos sistemic și nefrită lupică. Acum patru ani, a dezvoltat o regurgitare aortică severă secundară unei valve aortice bicuspide, care a necesitat o intervenție chirurgicală Bentall-De Bono care a inclus plasarea unui tub de țesut Dacron de 28 mm în aorta ascendentă plus o înlocuire a valvei aortice biologice de 26 mm de tip INC fabricată local. Cu o lună înainte de internare, a început să aibă umflarea extremităților inferioare și dispnee; câteva zile mai târziu, s-au adăugat febră și diaforeză. Cu o săptămână înainte de internare, a avut trei episoade de sincopă, ultimul însoțit de sindromul Stoke-Adams, motiv pentru care a venit la departamentul nostru de urgență. La sosire, i s-a constatat o temperatură de 99,8°F (37,7°C) și o frecvență cardiacă de 40 b.p.m. Examenul fizic a relevat un murmur holosistolic intens de gradul III/IV în zona aortică. În studiile de laborator, s-au constatat 17,3 × 109/L leucocite (intervalul normal < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L neutrofile (intervalul normal < 6,48 × 109/L), 31 mg/L proteină C reactivă (intervalul normal < 5 mg/L), 8.180 µg/mL D-dimer (intervalul normal < 0.24 µg/mL), 2449 pg/mL N-terminal (NT)-prohormone BNP (intervalul normal = 0 pg/mL), și 40.7 ng/L troponină T cu sensibilitate ridicată (intervalul normal < 14). Electrocardiograma inițială a arătat un ritm sinusal cu un bloc de ramură dreaptă complet și un bloc atrioventricular de gradul I (). Datorită simptomelor și constatărilor biochimice, pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă pentru a exclude disfuncția valvei protetice și posibilul IE. După două zile, pacientul a dezvoltat un bloc atrioventricular de gradul trei, care a necesitat un stimulator cardiac temporar, ceea ce a dus la o reducere semnificativă a simptomelor, fără a afecta febra sau biomarkerii inflamatorii. După șapte zile, pacientul a primit un stimulator cardiac permanent. Între timp, s-a efectuat un examen ecocardiografic transtoracic, care a arătat o valvă aortică protetică cu un grad de viteză crescut (gradul de viteză maxim de 4 m/s și un grad mediu de 37 mmHg) cu o regurgitare centrală moderată, fără scurgeri paravalvulare. Nu s-a găsit nicio dovadă a unui abces sau vegetații la nivelul rădăcinii aortice (; vezi, și). Fracțiunea de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) a fost conservată (68%). Valva mitrală și tricuspidă au avut insuficiențe moderate. A fost efectuat un examen ecocardiografic suplimentar, care nu a găsit imagini sugestive de IE (vezi, și). Continuând abordarea pentru IE, s-a efectuat un examen ecocardiografic transtoracic fără a găsi complicații perivalvulare, dar s-a găsit un infarct la nivelul rinichiului drept, care a fost considerat un posibil fenomen embolic (). S-a efectuat o scintigrafie cu 99mTc-Ubiquicidin fără a găsi o absorbție anormală (). Pacientul a continuat să aibă episoade febrile, iar B. licheniformis a fost găsit în două din cele patru culturi de sânge seriale; o evaluare de către departamentul de boli infecțioase a dus la decizia de a începe un tratament antibiotic empiric cu vancomicină intravenoasă în 48 de ore de la internare. Până în acel moment, DC-ul modificat a clasificat pacientul ca fiind „IE posibil” cu patru criterii minore (cultura de sânge pozitivă, dar care nu îndeplinește criteriile majore, febră, prezența fenomenelor embolice și o condiție predispozantă). Cu toate acestea, niciun studiu imagistic nu a putut dovedi infecția (TTE, TEE, CTA sau scintigrafia cu 99mTc-ubiquicidin); prin urmare, în urma recomandării din 2015 a ghidului ESC, s-a decis completarea cu 18F-FDG-PET/CT, o tehnică de imagistică nucleară neinvazivă, ca parte a protocolului de diagnostic. Pacientul a fost pregătit adecvat cu 24 de ore înainte de studiu cu o dietă cu conținut redus de carbohidrați, bogată în grăsimi și proteine, evitând soluțiile de glucoză intravenoasă și un post prelungit de 15 ore. Întrucât pacientul avea diferite locuri probabile de infecție (chirurgie Bentall-De Bono, o proteză de valvă și un stimulator cardiac), s-a efectuat un studiu PET al întregului corp conform protocolului pentru un pacient cu febră de origine necunoscută. Imaginile au fost reconstruite cu și fără corecție de atenuare. S-a efectuat un studiu suplimentar al creierului, pentru a se depista embolia septică. Imaginile 18F-FDG au arătat o absorbție anormală, eterogenă, în inelul aortic protetic, cu absorbție focală în jurul suturilor valvei și extensie periprostetică către inelul aortic ascendent, cu o valoare maximă standardizată a absorbției (SUVmax) de 8,2 (). Modelul a fost persistent pe imaginile necorectate pentru atenuare (NAC), excluzând artefactele de supracorecție. Imaginile CT necorectate pentru atenuare au arătat o leziune slab delimitată a țesutului moale perivalvar. Cu aceste constatări și în conformitate cu orientările ESC din 2015, am considerat că 18F-FDG-PET/CT este un criteriu major al DC modificat pentru diagnosticul IE, ceea ce ne-a permis să reclasificăm pacientul în vederea unui diagnostic „IE definitiv” din cauza B. licheniformis. După testarea susceptibilității antimicrobiene, organismul s-a dovedit susceptibil la cefotaxim, gentamicină, clindamicină, vancomicină și trimetoprim-sulfametoxazol. Pe baza susceptibilităților, tratamentul cu antibiotice IV a fost ajustat cu trimetoprim-sulfametoxazol IV. Cazul a fost discutat și s-a ajuns la concluzia că tratamentul chirurgical nu ar trebui efectuat din cauza riscului chirurgical ridicat și a faptului că patogenul izolat responsabil pentru EI a avut o rată de creștere lentă și nu a existat nicio dovadă de vegetație sau de compromis perivalvular; în plus, febra și biomarkerii inflamatorii au scăzut. De asemenea, simptomele pacientului s-au îmbunătățit semnificativ după ce a fost implantat pace-maker-ul cardiac, ceea ce a sugerat că decompensarea clinică la prezentare a fost secundară unui grad de bloc atrioventricular. Cu aceste dovezi, s-a decis continuarea cu antibiotice IV timp de 4 săptămâni. După remisia febrei, scăderea răspunsului inflamator și culturi de sânge negative, pacientul a fost externat în stare clinică bună, cu indicația de a continua tratamentul cu antibiotice timp de încă două săptămâni. Două luni mai târziu, a fost efectuat un TTE de urmărire. Pacientul era în stare clinică bună, iar imaginile au arătat o îmbunătățire a gradienului de viteză crescut prin proteza valvei aortice (gradienul maxim de viteză 1,9 m/s, gradienul median 8 mmHg), ceea ce confirmă răspunsul la tratamentul conservator (; vezi,).