Un bărbat japonez de 34 de ani cu antecedente de ulcer gastric timp de 20 de ani, cu utilizare regulată de esomeprazol în ultimii 3 ani, fără semne de alergie cunoscute și fără istoric familial de afecțiuni renale sau oculare s-a prezentat la departamentul de urgență al spitalului cu simptome de febră timp de 2 zile, cu 40 de grade C, cefalee, mialgie, stare generală de rău și vărsături. Aceste simptome au apărut la 2 zile după o tăietură la deget cu o mică sângerare cauzată de o accidentare în timp ce lucra ca instalator de canalizare. Un test rapid pentru antigenele gripale A și B a fost negativ; din cauza preocupărilor legate de infecții bacteriene, a fost început tratamentul cu amoxicilină și ibuprofen. Simptomele nu s-au ameliorat timp de 5 zile și a fost trimis la departamentul de neurologie al unui alt spital în ziua a 6-a de boală. La internare, a fost alert. Cefaleea și durerile de gât au fost declanșate de mișcările sale. Temperatura corpului a fost de 38,5 grade C, frecvența cardiacă de 88 de bătăi/minut și tensiunea arterială de 133/69 mmHg. Deși degetul nu a prezentat roșeață, umflare sau abces, examenul fizic a relevat limfadenopatie cervicală și inghinală bilaterală cu sensibilitate. Ca semne de iritare meningeală, rigiditatea gâtului a fost pozitivă și semnul Kernig a fost pozitiv la 60 de grade. Nu au fost observate alte deficite neurologice. Numărul de leucocite (WBC) a fost de 8200/mm3, cu 70% neutrofile, 12,5% limfocite, 6,0% eozinofile și 9,3% monocite. Creatinina serică (Cre) a fost de 0,91 mg/dL (80 μmol/L) și ureea sanguină a fost de 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). Sedimentul de eritrocite a fost de 55 mm/oră, iar proteina C reactivă serică (CRP) a fost de 11,58 mg/dL. Urina a fost negativă pentru glucoză și proteine, iar sedimentul a conținut < 1 celulă albă și < 1 celulă roșie pe câmp de mare putere. Măsurarea creatininei serice (Cre) a fost de 1,79 mg/L (valoare de referință 0,57-1,01 mg/L) și rata de filtrare glomerulară (GFR) a fost de 61 ml/min/m2. Fracțiunea de excreție a sodiului (FeNa) a fost crescută la 2,1% (valoare de referință < 1%). Sonografia renală a arătat un nivel normal al indicelui de rezistență. O biopsie renală percutanată efectuată în ziua 22 a bolii a evidențiat o distribuție focală sau în formă de centură a numeroaselor infiltrate celulare mononucleare în interstitiu, asociate cu atrofie tubulară focală, edem interstițial tubular și glomerulonefrită ușoară. Inflamația interstițială difuză moderată a fost compusă din limfocite și eozinofile cu fibroză ușoară. Au fost identificate patru granulome interstițiale compuse din limfocite, celule plasmatice, macrofage, celule epiteliale și celule gigant multinucleate. Structura glomerulară și vasculară a fost bine conservată. Imunofluorescența nu a evidențiat depuneri de IgG, IgA, IgM sau complexe imune. Colorarea acid-rezistentă pentru Mycobacterium a fost negativă, iar colorarea cu Grocott pentru detectarea ciupercilor a fost, de asemenea, negativă. Nivelul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) a fost normal (11,4 U/L) (valoare de referință 8,3–21,4 U/L). Radiografia toracică și tomografia computerizată nu au evidențiat mase anormale sau mediastin sau limfadenopatie hilară în plămâni. Scintigrafia cu galiu nu a evidențiat acumulări anormale. Rezultatele testului Saxon au fost normale (5,10 g/2 minute) (valoare de referință > 2,00 g/2 minute). Anticorpul citoplasmatic anti-neutrofil (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticorpul antinuclear (ANA), anticorpul antissim, anti-SS-A/SS-B, anti-beta-2GPI, anti-RNP, anti-Sm, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-Scl70 au fost negative. IgG4 a fost la un nivel normal, receptorul IL-2 solubil a fost 1050 U/mL (valoare de referință 157–474 U/mL), iar anticorpii specifici IgG, IgA și IgM împotriva Chlamydia nu au indicat o infecție recentă. Serologiile pentru virusurile umane ale imunodeficienței (HIV) 1 și 2, hepatita B și hepatita C au fost negative. Anti-Treponema pallidum a fost negativ, serologiile pentru Epstein-Barr (EBV), oreion și citomegalovirus (CMV) nu au fost compatibile cu o infecție acută. Conform acestor constatări, am diagnosticat pacientul cu nefrită interstițială granulomată. În ziua 29 a bolii, au apărut durere oculară, hiperemie conjunctivală, sensibilitate, fotofobie și vedere încețoșată în ambii ochi. Acuitatea vizuală optimă (BCVA) a fost de 1,2 în ochiul drept și de 1,5 în ochiul stâng. Presiunea intraoculară a fost normală (dreapta 11 mmHg/stânga 14 mmHg) cu cameră anterioară profundă. Examinarea cu lampa cu fantă a evidențiat irită și precipitații corneene (precipitații/depozite inflamatorii ale endoteliului cornean) în ambii ochi. Celulele camerei anterioare au fost 1+ în ochiul drept și 0,5+ în ochiul stâng. Examinarea fundoscopică dilatată a evidențiat că retina și corpul vitros au avut constatări nespecifice. Nu s-a observat febră și nu s-a observat limfadenopatie. Prin urmare, a fost făcut diagnosticul de nefrită tubulointerstițială acută și sindrom uveită bilaterală (TINU) și a fost inițiată terapia cu steroizi oftalmici. Simptomele de uveită, durere oculară, roșeață și vedere încețoșată au dispărut în 1 săptămână. Precipitațiile corneene au fost reduse în 1 săptămână și au dispărut în 2 săptămâni. Nivelul său seric de Cre a fost îmbunătățit treptat la 1,29 mg/dL în ziua 44 a bolii fără intervenții medicale sistemice, iar terapia cu steroizi sistemici nu a fost furnizată pe parcursul bolii. Creșterea ușoară a eozinofilelor a fost, de asemenea, îmbunătățită treptat. Procentul eozinofilelor periferice/numărul total de leucocite a fost de 8,0%/10000, 11,6 %/6700 și 5,0%/7600 în ziua 20, 24 și 44 a bolii, respectiv. Pentru a exclude toxoplasmoza, care s-ar putea dezvolta în limfadenopatie, meningită și uveită, titrurile IgG și IgM specifice toxoplasmei au fost evaluate în ziua 37 a bolii și au fost pozitive 219 IU/mL (valoare de referință < 6 U/mL) și 4,2 IU/mL (valoare de referință < 0,8 U/mL) respectiv. Avea un câine ca animal de companie, dar nu și o pisică. În ciuda pozitivității anticorpului IgM toxoplasm, uveita bilaterală a răspuns bine la terapia cu steroizi oftalmici, limfadenopatia a dispărut și nu s-au observat semne de meningită. Am decis că terapia antimicrobiană nu era necesară și a fost externat în ziua 44 a bolii. Testul de stimulare a limfocitelor indus de medicamente (DLST) sau testul de transformare a limfocitelor (LTT), efectuat de un serviciu de testare de diagnostic clinic bazat pe comerț (SRL, Inc., Tokyo, Japonia), a confirmat că pacientul a avut un scor negativ al indicelui de stimulare (SI) pentru levofloxacin, esomeprazol, ceftriaxonă și amoxicilină, în timp ce a avut un scor ridicat exclusiv pentru diclofenac sodic de 207% (valoare de referință < 180%). După externare, nu s-a detectat o recurență a uveitei, iar tratamentul cu steroizi oftalmici a fost oprit după 2 luni de utilizare. Cu toate acestea, titrul IgM de toxoplasmă a rămas la un nivel ridicat timp de încă 6 luni; nu am fost siguri dacă infecția cu toxoplasmă a fost implicată în acest sindrom TINU. Pentru a aborda această întrebare, a fost efectuat un test de aviditate IgG de toxoplasmă cu probă de ser din ziua 20 a bolii stocată în congelator și cu probă de ser proaspăt din ziua 239 a bolii. Testul a fost efectuat de o companie de laborator (SRL) folosind Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) conform protocolului producătorului. Pe scurt, densitatea optică (DO) indicând toxoplasmă IgG în ser a fost măsurată prin testul de imunofluorescență enzimatică (ELISA) după disocierea legăturii dintre anticorp și antigen. Urea a fost utilizată ca agent de disociere. Antigentul țintă al ELISA a fost purificat din tulpina RH a Toxoplasma gondii. Indicele de aviditate (AI) a fost măsurat prin raportul DO(agent de disociere tratat) la DO(agent de disociere netratat). AI IgG al probelor de mai sus a fost de 0,62 (ziua 20) și 0,66 (ziua 239) (valoare de referință: AI scăzut < 0,4, AI mediu 0,4 ≤ AI < 0,5, AI ridicat 0,5 ≤ AI), indicând o infecție cronologică îndepărtată cu mai mult de 5 luni înainte de apariția febrei. Prin urmare, am stabilit că patogeneza sindromului TINU în cazul nostru nu a fost implicată într-o infecție recentă cu toxoplasmă. Nu s-a observat reapariția disfuncției renale în cele 18 luni de urmărire; nivelurile serice ale Cre au fost de 1,21, 1,03, și 1,04 mg/dL în ziua 71, 92, și 239 a bolii, respectiv. Beta-2 microglobulina urinară a fost redusă la 234 μg/L (valoare de referință < 229 μg/L) în ziua 204 a bolii. Tipizarea HLA a arătat HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, și HLA-DQB1 0604, niciuna dintre acestea nefiind raportată ca având o asociere puternică cu sindromul TINU.