O femeie japoneză de 74 de ani a fost internată în spital cu multiple noduli ulcerați pe mâna stângă și antebraț. Nodulii au crescut lent în mărime și număr timp de 2 luni. Examinarea a arătat un nodul ulcerat de 2 cm pe mâna stângă; ea avea multiple leziuni satelit pe mâna stângă și antebraț. Diagnosticele diferențiale inițiale au inclus micoză subcutanată și melanom malign. Examinarea histopatologică a arătat ulcerații și leziuni granulomatoase cu celule gigant multinucleate în dermul profund. O colorare cu acid periodic-Schiff nu a arătat ciuperci în probă, dar o cultură de țesut a fost pozitivă pentru Alternaria, o ciupercă dematiaceă. A fost pus un diagnostic de alternarioză cutanată dermală. Pacienta a început tratamentul cu itraconazol, dar nodulii au crescut în mărime și număr în următoarele 2 luni. O biopsie a unui nodul de pe palma pacientului a arătat proliferarea de celule epiteliale poligonale sau ovale atipice în dermă și infiltrarea de limfocite prin dermă; imunohistochimic, celulele tumorale au fost pozitive pentru vimentină, molecula de adeziune celulară 5.2 (CAM5.2), antigenul membranei epiteliale (EMA) și gena E26 (ERG); au fost negative pentru AE1/AE3, CD34, S100, actină a mușchiului neted și CD31. Expresia nucleară a integrasei interactorului 1 (INI1) a fost pierdută în celulele tumorale. Pe baza acestor constatări, s-a făcut un diagnostic de ES. Tomografia cu emisie de pozitroni cu fluorodeoxiglucoză preoperatorie a arătat niveluri crescute de glucoză în leziunile multiple de pe mâna stângă a pacientului, pe antebrațul stâng și pe ganglionii limfatici axilari (Fig.