În 2015, o femeie de 26 de ani, anterior sănătoasă, s-a prezentat cu stare generală de rău și dureri de cap. Evaluarea de laborator a fost notabilă pentru un număr total de leucocite (WBC) de 121,2 × 109/L (intervalul de referință (RR) 4,0-11,0 × 109/L) cu 3% bazofile, 4% eozinofile și 1% mieloblaste circulante. Nivelul hemoglobinei (Hgb) a fost de 11,9 g/dL (RR 11,4-15,0 g/dL). O ecografie abdominală a arătat un splin ușor mărit, cu o lungime de 14 cm de la craniu la coadă, cu scorul de supraviețuire pe termen lung (ETLS) al EUTOS de 0,86, indicând un risc scăzut. Specimenul de biopsie BM a arătat un măduvă celulară 100% cu hiperplazie mieloidă marcată (raportul mieloid: eritroid (M: E) de 20:1), eozinofilie (10%), bazofilie (3%) și < 5% mieloblaste. Analiza cromozomală și fluorescența in situ au relevat prezența cromozomului Ph în 94% din celule. Analiza cromozomală a identificat, de asemenea, un polimorfism cromozomial comun, inv9 (p12q13), prezent în toate celulele în metafază, fără semnificație clinică.RT-qPCR pentru transcrierea fuziunii BCR::ABL1 p210 a fost de 158,015%. Pe baza acestor constatări, pacientul a fost diagnosticat cu CP-CML. Cursul său complex de tratament și răspunsurile moleculare sunt descrise în Fig.. Inițial tratată cu hidroxiuree timp de 4 zile, i s-a administrat apoi nilotinib. După 9 luni de terapie, BCR::ABL1 a fost de 12.882% și nilotinib a fost întrerupt din cauza numărului total de celule sanguine (CBC) care a indicat pancitopenie cu WBC de 2.3 × 109/L, ANC de 1.6 × 109/L (RR 1.8–7.8 × 109/L), Hgb de 8.8 g/dL și număr de trombocite de 59 × 109/L (RR 143–382 × 109/L). Biopsia BM a relevat aplasia legată de TKI. Analiza mutației domeniului kinazei BCR::ABL1 a fost negativă. După 2 luni de întrerupere a tratamentului și ameliorarea numărului total de celule sanguine, pacientul a fost tratat cu dasatinib 100 mg zilnic. BCR::ABL1 a atins un nivel minim de 4.4% după 4 luni, dar dasatinib a fost oprit din cauza anemiei și trombocitopeniei dependente de transfuzie. În ciuda recuperării numărului total de celule sanguine, BCR::ABL1 a continuat să crească, atingând 60–88%. Pacientul și furnizorii au stabilit că o doză redusă de dasatinib probabil nu va fi suficientă pentru a controla boala, deoarece nu au putut continua cu doza completă. În consecință, pacientul a fost trecut pe imatinib 400 mg zilnic după șase luni fără TKI. Pe parcursul următoarelor 26 de luni, pacientul a fost aderent în mod intermitent la imatinib. În ciuda obținerii unui răspuns molecular major, pacientul a fost trecut pe bosutinib din cauza tulburărilor gastrointestinale insuportabile. A fost tratat cu bosutinib timp de 7 luni înainte de a trece la omacetaxină din cauza unui răspuns inadecvat. Din nou, analiza mutației nu a fost revelatoare. Pacientul a fost evaluat pentru transplantul de celule stem alogene (HSCT) și a avut un donator neînrudit cu antigenul leucocitar uman complet compatibil, dar nu a continuat tratamentul din cauza fricii. După 2 săptămâni de terapie cu omacetaxină, pacientul a suferit o fractură mandibulară care a necesitat mai multe intervenții chirurgicale. A fost pierdut din urmărire timp de 1 an, dar după ce a reluat tratamentul, a fost trecut pe nilotinib cu doză redusă timp de 1,5 ani. În 4/2022, ea a prezentat pancitopenie nou-debutată (Hb 8,8 g/dL, ANC 1,2 × 109/L, trombocite 22 × 109/L), WBC normal 4,2 × 109/L), ridicând preocupări privind toxicitatea medicamentului. Nilotinib a fost întrerupt prompt, și s-a efectuat un examen BM. Aspiratele de frotiu BM au fost diluate cu sânge, dar au arătat o predominanță a celulelor eritroide, fără displazie sau creștere a numărului de mieloblaste sau pronoblast. Colorarea cu fier a arătat prezența fierului de stocare fără sideroblaste în formă de inel. Biopsia nucleului BM a demonstrat un măduvă osoasă hipercelulară (90%) cu o creștere substanțială a numărului de celule eritroide cu un raport M: E inversat de 1:10. Atât celulele eritroide, cât și cele mieloide au prezentat o gamă completă de maturizare. Megacariocele au fost prezente în număr normal, cu o morfologie neobișnuită. Analiza prin imunohistochimie (IHC) a evidențiat proliferarea celulelor eritroide în curs de maturizare (90% din celularitatea măduvei) prin colorarea CD71 și a precursorilor eritroizi (10% din celulele eritroide) prin colorarea E-cadherin. TP53 a prezentat un model de tip sălbatic în celulele eritroide. Colorarea CD61 a evidențiat megacariocele cu o morfologie variabilă. Numărul de blasturi CD34-pozitive nu a crescut, iar colorarea reticulinei a evidențiat fibroza reticulinei de gradul 2/3 (nu este prezentată). Transformarea CML în leucemie eritroidă pură (PEL) a fost exclusă datorită absenței numărului crescut de proeritroblaste, a lipsei displaziei morfologice și a absenței mutației TP53 prin IHC. În mod surprinzător, analiza cromozomală a relevat prezența t(9;22) (q34;q11.2) în 19 din 20 de celule de metafază, împreună cu varianta de polimorfism cromozomial inv9 (p12q13) detectată anterior. Nivelul IS BCR:ABL1 a fost de 20,7%. NGS cuprinzător efectuat de FoundationOne a confirmat transcrierea de fuziune BCR::ABL1 (p210) fără detectarea oricărei alte variante patogene. Diagnosticul variantei eritroide a LMC a fost confirmat pe baza cromozomului Ph definitor al bolii. Starea pacientului continuă să se înrăutățească și acesta aderă sporadic la o doză redusă de asciminib, prezentând în prezent anemie dependentă de transfuzie.