O pacientă primigravidă de 25 de ani a fost trimisă de la un centru de sănătate din apropiere la Spitalul HEAL Africa, un spital terțiar multidisciplinar pentru gestionarea unui abdomen acut la 33 de săptămâni de sarcină. Principala ei plângere a fost durerea abdominală severă asociată cu fiecare mișcare fetală pentru o perioadă de 1 săptămână înainte de internare la centrul de sănătate de referință. Printre alte tratamente nedocumentate, pacientul a fost tratat cu spasmolitice și hematinice, dar fără ameliorarea durerii. La 30 august 2019, când starea pacientului s-a agravat, s-a luat decizia de a o transfera pentru îngrijiri ulterioare. Ea a raportat la unitatea de urgență a spitalului în aceeași zi la ora 21:30. Primul și al doilea trimestru de sarcină au fost fără complicații. A primit îngrijire prenatală la o clinică din apropiere, unde a fost tratată cu antihelmintice, suplimente de fier și acid folic, precum și antimalarie profilactică, conform standardelor recomandate. Pacienta nu a făcut o ecografie obstetrică. Nu a existat niciun istoric de simptome sugestive pentru boli cu transmitere sexuală, cum ar fi secreții vaginale sau ulcere genitale. în legătură cu durata ciclului său, ea a sângerat de obicei timp de 3 zile pe ciclu și a negat că a avut dureri sau că a eliminat cheaguri în timpul menstruației. Datele ultimei menstruații normale nu au fost cunoscute. Istoricul medical trecut a fost marcat de malaria cu două internări anterioare într-o clinică din apropiere. Nu a existat niciun istoric de boli cronice, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, astmul sau boala celulelor în seceră, iar pacienta nu a luat niciun medicament în mod regulat. Nu a fost niciodată testată pentru HIV. Nu a fost niciodată supusă unei miomectomii sau altor proceduri chirurgicale și nu a avut un istoric de transfuzie de sânge. Nu a existat niciun istoric de implicare în accidente rutiere sau de altă natură. În ceea ce privește istoricul social, pacienta era a treia născută într-o familie cu cinci copii. Părinții și frații ei erau în viață și sănătoși. Nu exista un istoric familial de boli cronice. Pacienta era o casnică căsătorită și nu fuma țigări sau nu consuma alcool. Pe scurt, era vorba despre o femeie de 25 de ani, primigravidă, sănătoasă, care a fost internată cu o săptămână în urmă, acuzând dureri abdominale severe asociate cu mișcările fetale, la 33 de săptămâni de sarcină, în cadrul unei sarcini altfel necomplicate. La examinarea fizică, pacientul a fost observat că arată rău. Semnele vitale au fost următoarele: frecvența cardiacă de 99 bătăi pe minut, tensiunea arterială de 120/69, frecvența respiratorie a fost de 22 respirații pe minut, saturația de oxigen de 98% pe aerul din cameră și temperatura de 36,90 C. Pulsul pacientului a fost regulat și de volum normal. Apexul a fost observat în spațiul intercostal 5 cu S1 și S2 normal la auscultație. Expansiunea toracică a fost simetrică și sunetele respiratorii au fost normale cu o bună intrare bilaterală a aerului. Abdomenul era simetric, dar tensionat, fără cicatrici chirurgicale. Striae gravidarum și o linea nigra erau vizibile. Palparea abdominală era foarte sensibilă, în special în zona peri-umbilicală și era asociată cu fiecare mișcare fetală. Palparea ficatului, splinei și rinichilor era limitată din cauza sensibilității pacientei. Înălțimea fundului uterin nu era bine delimitată, dar era estimată la 28/40 săptămâni. Nu erau contracții palpabile, dar o sensibilitate abdominală marcată a fost observată în timpul mișcării fetale. Părțile fetale nu erau ușor palpabile prin peretele abdominal. În plus, prezentarea fetală și poziția fetală nu erau ușor apreciate la examenul fizic. O inimă fetală normală de 148 bătăi pe minut a fost auscultată în mezogastrium. Examinarea vulvei și a vaginului a fost normală. Colul uterin era lung, posterior și nu era excitabil. Osul era închis. Nu s-a observat descărcare anormală. A fost făcută o diagnosticare a unui abdomen acut în al treilea trimestru de sarcină și s-a suspectat peritonită acută. Diagnosticul diferențial a inclus perforarea apendiculară sau a altor părți ale intestinului. Pacienta a fost internată în spital. O ecografie de urgență a arătat o sarcină viabilă unică la 33 de săptămâni de gestație, cu o placentă joasă și oligoamnios. Hemoglobina inițială a fost de 8,1 g/dl cu un hematocrit de 22,6%. După ce s-a obținut accesul intravenos, s-au început administrarea de lichide intravenos și tratamentul inițial al durerii. Pacientul a fost consiliat și a fost de acord cu o laparotomie de urgență. A fost dusă la sala de operații și i s-a administrat anestezie generală cu intubare endotraheală. Atât un obstetrician, cât și un chirurg general s-au pregătit pentru caz. S-a făcut o incizie subumbilicală și apoi s-a extins deasupra ombilicului. La intrarea în cavitatea abdominală, s-a identificat o masă roșiatică imensă. Părțile fetale au fost vizibile prin membranele care delimitau masa. În jurul copilului se găsea o cantitate minimă de lichid amniotic pătat cu meconiu. După deschiderea digitală a masei, s-a născut o fetiță de 2000 g, în poziție longitudinală, cu capul în pelvisul matern [Fig. ]. Scorurile APGAR au fost 8, 6 și 9 la 1, 5 și 10 min. Copila a fost imediat dusă la neonatologie pentru examinare amănunțită de către echipa de pediatrie și s-a constatat că este sănătoasă, fără anomalii congenitale. Explorarea atentă a abdomenului a relevat o placentă implantată pe omentum major și pe mezenterul intestinului subțire [Fig. ]. Nu a existat niciun plan de separare și orice manevră de îndepărtare a placentă a fost susceptibilă de sângerare. S-a decis să se lase placenta în loc. Membranele au fost îndepărtate și cordonul ombilical a fost tăiat în apropierea inserției placentare. Pacienta a rămas stabilă hemodinamic pe parcursul întregii operații și nu s-au observat complicații. Totuși, ea a primit o unitate de transfuzie de sânge integral. Pacienta a fost internată în secția postpartum după ce a fost complet trează și a început să primească antibiotice și analgezice parenterale timp de 3 zile, după care a fost transferată la tratament oral. Pacienta a început să primească și hematinice. S-au planificat ecografii săptămânale, precum și măsurători cantitative ale beta-HCG pentru a evalua starea placentei. Starea pacientei a rămas stabilă în perioada post-operatorie. Prima ecografie post-partum a arătat o placentă intra-abdominală în regiunea hipogastrică, care se extindea spre fosele iliace stângă și dreaptă, cu semne de vascularizare pe Doppler. S-a observat detașare parțială a placentă cu două pungi de hematom peri-placentar încapsulat, cu diametre maxime de 9,39 cm și 6,78 cm fiecare. Uterul antevertit, anteflexat și gol a fost bine vizualizat, iar nivelul seric al beta-HCG a fost > 1500 IU/ml. În a doua săptămână postoperatorie, pacienta nu a avut nicio plângere majoră. Ecografia a demonstrat din nou o placentă intra-abdominală în hipogastru, deasupra uterului, cu un hematom peri-placentar încapsulat de 8,41 cm în diametrul cel mai lung. Uterul a rămas gol, antevertit, anteflexat. Beta-HCG seric a revenit la 653,9 IU/ml. Pacienta a continuat să se recupereze bine, iar bebelușul părea sănătos. Mama a fost externată acasă cu antibiotice profilactice timp de o săptămână, cu o vizită de urmărire planificată la sfârșitul săptămânii 6 postpartum.