Pacientul nostru era un bărbat de 47 de ani care s-a prezentat la spitalul nostru cu o istorie de câteva luni de durere în creștere în brațul stâng, durere în piept, dispnee la efort, tuse uscată ocazională și o pierdere în greutate de 2,3 kg în cursul precedentelor trei luni. Examenul fizic a arătat 4 din 5 puncte de slăbiciune a extremității superioare stângi, dar fără alte anomalii. A fost supus unei tomografii computerizate a toracelui, care a arătat o masă mare în lobul superior stâng, de 6,4 cm × 3,3 cm, care cuprindea vasele mari și invada corpul vertebral T3. O biopsie toracoscopică asistată video a masei din lobul superior stâng a fost pozitivă pentru carcinomul non-mici celule. Mai multe ganglioni limfatici mediastinali, inclusiv stațiile L2, L4, L5 și L7, au fost negativi pentru tumoare. O scanare cu tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a arătat o absorbție hipermetabolică în masă, dar nu și metastaze mediastinale sau îndepărtate. Pacientului i s-a pus diagnosticul de cancer pulmonar în stadiul IIIA T4, N0, M0 pe baza criteriilor sistemului de stadializare al Manualului de Stadializare a Cancerului AJCC, Ediția a Șaptea, []. I s-a propus să se înscrie în protocolul 0617 al Grupului de Oncologie pentru Radioterapie (RTOG) și a fost de acord. A fost repartizat aleatoriu pentru a primi 74 Gy de radioterapie folosind fracții zilnice convenționale de 2 Gy cu carboplatină și paclitaxel concomitente, urmate de carboplatină și paclitaxel de consolidare. A fost evaluat de un chirurg ortoped (JH) pentru implantarea de markeri de referință pentru IGRT din cauza proximității tumorii față de măduva spinării. Markerii au fost plasați în sala de operație cu ghidare fluoroscopică. A fost folosit un kit de markeri de referință disponibil în comerț (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, SUA), cu markeri de aur de 1,2 mm × 3 mm pre-încărcați în ace de plasare sterile de calibru 17. Pacientul a fost sedat cu anestezie generală. A fost introdusă în pediculul corpului vertebral T2 o acă de biopsie a măduvei osoase Jamshidi de calibru 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, SUA). Pre-încărcată, acul care conținea markerul de referință a fost introdus prin trocharul vertebroplastic, iar markerul de aur a fost plasat în os. A fost folosit ceară de os pentru a fixa markerii în poziție. Această procedură a fost repetată pentru corpurile vertebrale T3 și T4. Pacientul a fost apoi externat. Singurul efect secundar raportat de pacient în urma procedurii a fost durere moderată la locurile de intervenție chirurgicală, care a durat trei zile și a fost controlată cu medicamente pentru durere eliberate fără rețetă. Pacientul a fost supus unei simulări CT pentru planificarea radioterapiei cu ajutorul unui dispozitiv personalizat de tip Alpha Cradle și a unui wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, SUA). Verificat pentru imobilizare. Scanările CT ale pacientului au fost luate în timpul inspirației, expirației și respirației libere. Imaginile de simulare CT au fost fuzionate cu imaginile PET pentru a ajuta la delimitarea țintei. Volumul tumorii brute a fost conturat în timpul scanării inspirației, expirației și respirației libere și a fost fuzionat pentru a forma un volum țintă integrat. O marjă de expansiune de 5 mm a fost utilizată pentru a crea un volum țintă clinic (CTV). O expansiune suplimentară de 5 mm a fost utilizată pentru a crea un volum țintă de planificare (PTV). Marjele CTV și PTV au fost diminuate în zonele osoase pentru a limita extinderea bolii microscopice și mișcarea organelor în această zonă. Un plan de tratament IMRT cu cinci fascicule a fost conceput pentru a oferi o acoperire de 95% a PTV cu doza prescrisă de 74 Gy, administrată la 2 Gy pe fracție. Doza maximă pentru măduva spinării a fost de 48,54 Gy, cu o distribuție concavă a dozei și o scădere accentuată a dozei în zona invaziei corpului vertebral. Figura demonstrează scăderea accentuată de la doza de tratament de 74 Gy (roșu) la doza aproximativă de toleranță a măduvei spinării de 50 Gy (purpuriu). Volumul de plămâni care a primit 20 Gy a fost de 17%. Planul de tratament, inclusiv parametrii dozei pentru plămâni, inimă și esofag, a fost în limitele specificațiilor protocolului RTOG 0617. Tratamentul a fost livrat pe o mașină Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, SUA) folosind imagistica zilnică cu kilovolți (KV), care ne-a ajutat să vizualizăm clar marcajele fiduciare. Poziția marcajelor fiduciare a fost marcată pe DRR și suprapusă pe imaginea KV luată pe mașina de tratament și s-au făcut modificări corespunzătoare. Au fost făcute corecții în direcțiile verticală, longitudinală și latitudinală, după cum este indicat. Valorile de variație, mediană și medie ale modificărilor sunt raportate în tabel. Migrația marcajelor fiduciare nu a fost observată în timpul tratamentului pacientului. Pacientul a observat o ameliorare a durerii și a forței brațului stâng după trei săptămâni de tratament cu radiații. Spre sfârșitul tratamentului cu radiații, a dezvoltat esofagită de gradul 2, care a fost controlată cu modificări ale dietei și cu sucralfat, după cum a fost necesar. Esofagita sa s-a rezolvat la patru săptămâni după finalizarea tratamentului. O scanare CT a toracelui și abdomenului, obținută la 10 luni după tratamentul cu radiații, a arătat o asimetrie stabilă a țesutului moale în mediastin, fără dovezi de boală recurentă sau metastatică. La vizita de urmărire de la un an, pacientul a raportat dispnee de gradul 1 la efort, dar a fost altfel asimptomatic.